摘要：骨折合并骨质疏松症的患者中出现骨折不愈合及内固定物动的情况比较多见，因此，对于预防及治疗骨折合并骨质疏松症患者出现骨折不愈合及内固定物松动为目前的热点，本文对此做一综述，阐述目前研究的新进展。

关键词：骨质疏松症、骨折不愈合、进展

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）目前把骨质疏松症列为中老年三大疾病之一，在常见病中居第7位。因此目前对于骨质疏松的关注也越来越凸显，骨质疏松症可分为三大类:原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。随着我国逐渐进入老龄化阶段，生活节奏的加快以及饮食结构的不合理，骨质疏松症已成为影响老年人，尤其是老年妇女生活质量的一种多发病。特别是原发性骨质疏松症导致骨痛、骨折、骨病直接影响中老年人的生存质量。其中骨折是骨质疏松最常见以及最严重的并发症。常见骨质疏松性骨折为髋部骨折、椎体压缩性骨折、桡骨远端骨折以及肱骨近端骨折。有统计表明，在绝经妇女中，预期有1/4的人将发生骨质疏松性骨折，60岁以后，年龄每增加5岁，骨折发生率将增加1倍。随着外科技术的进一步发展，骨质疏松症所引起的骨折中手术治疗被越来越多的外科医生选择使用。但是由于骨质疏松症的患者往往存在骨的质量较差这一原因，因此骨折后采用的内固定物及植入物固定的牢固程度较差，很易发生内固定物的松动，骨折后再次骨折以及骨折不愈合的风险明显增大。

目前对于骨折合并骨质疏松不愈合以及预防术后内固定物松动的治疗方法大致可分为:1抗骨质疏松药物治疗：主要包括基本补充剂包括钙剂、维生素D、活性维生素D及其类似物，抗骨吸收药物包括双膦酸盐、激素替代治疗及雌激素受体调节剂、降钙素，促进骨形成药物包括甲状旁腺激素，同时抗吸收、促合成剂包括锶盐、维生素K2，以及新型抗骨质疏松药物包括针对核因子κB受体活化因子配基(receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL)的地诺单抗狄诺塞麦(denosum-ab)、可与RANKL结合的骨保护素、组织蛋白酶K抑制剂Odanacatib、抗代谢药Sclerostin抗体等，这些药物或在欧美已批准上市或正在临床研究中。对于抗骨质疏松药物的联合使用以及序贯应用问题，目前临床上尚无相关指导标准，需要临床工作者进一步的积累经验。

2物理治疗、局部注射、手术治疗。

2.1物理治疗：临床上物理治疗的方法很多，也取得了一定的效果，但是物理治疗中没有比较完善的机制，因此值得进一步进行研究。

2.1.1低强度脉冲超声(Low-Intensity pulsed Ultrasound,LIPU)：目前国际上普遍认可LIPU对骨折愈合具有促进作用的，LIPU的参数通常为:频率1.5MHz(偶用1MHz),强度30mW/cm²,脉冲宽度200μs,重复频率1kHz,照射时间20min。很多探讨LIPU促进骨愈合的实验均采用以上的参数。LIPU治疗期限过长是否对人体产生危害尚未有报道,还需要进一步观察远期疗效,对安全性做出科学的评价。已经证明LIPU在这样的低占空比和低声强(30mW/cm²)时具有较好的成骨效应,可促进骨缺损及骨折的治愈。国内外也有较多学者研究发现LIPUS能够增强骨折断端周围血管增生，从而促进断端周围局部血流增加，使骨折愈合速度加快。LIPU是机械刺激的一种形式,它可以参与骨的重构以及高频率的声波能对组织产生低水平的压力，能促进生长因子的表达以及软骨的形成，刺激骨的愈合。有学者通过对猫的尺骨骨缺损植骨后行高压氧治疗，并建立对照组。研究表明高压氧可以促进自体骨形成，但不能促进血管再生，也不能改善骨不连的X线和组织学表现。

2.1.2高压氧治疗：早在1966年就有国外学者使用小白鼠为研究对象进行研究表明高压氧对骨折的愈合有一定的效果。高压氧治疗骨折延迟愈合的机制尚不明确，但也有人认为高压氧治疗骨折延迟愈合的机制大致可以总结为:①局部肿胀的减轻、症状的改善:有研究表明高压氧治疗可以收缩血管、减少毛细血管渗出，使骨折局部软组织出血和肿胀减轻，改善局部症状。②高压氧治疗可以增加PaO₂和毛细血管内氧气弥散半径，改善骨折区域特别是骨痂内、髓腔内的PO₂。由于骨折后软组织、骨膜损伤，血管破裂，血肿形成，创伤性炎症和骨折愈合过程中需氧量增加，使得骨痂内组织氧分压低至0～10mmHg。高压氧治疗可以增加局部病灶中的PO2，改善缺血缺氧状态。因此，在高压氧条件下可以加速成纤维细胞、内皮细胞增殖以及肉芽组织的生长，从而更好地形成纤维组织达到纤维愈合，为骨痂形成创造条件。高压氧治疗还可以加速成骨细胞和破骨细胞的增殖、分裂，加速骨膜下骨样组织、软骨组织的生成。目前已经有较多的研究证实了其可以加速骨痂的生成。③高压氧治疗可以增加骨痂内的PO₂。病灶区域巨噬细胞在氧充足的环境中吞噬清除异物的能力增强，这样可以加速病灶的清除，为肉芽组织的生长创造条件。本研究表明:高压氧治疗能够有效地改善骨折部位的供血，疗效明显优于常规治疗组。高压氧治疗一方面提高了清除异物及坏死组织，加速肉芽组织生长;另一方面改善组织学供应，加快了修复能力。有学者在国产高压氧舱群中采用稳定于0.2MPa（2ATA）压力下吸氧20min，休息5min，反复三次后出舱，吸纯氧60min，每天一次，20次一个疗程，2个疗程后休息10天，共治疗3-4个疗程，取得了良好效果。

2.1.3电感耦合：电感耦合是应用磁场作用于人体组织中感应出环形电场或涡流，利用其线圈式电极在深部含水较多的组织中比在皮下脂肪中吸收能量多的原理以达到治疗的效果。1970年,宾夕法尼亚大学的Brighton首先将生物电流用于临床,并成功地治疗了一个内踝骨折十四个月不愈合的病人。2001年Ito使用脉冲电磁场治疗胫骨骨折不愈合并获得83.3%的治愈率。Guerkov等还发现脉冲电磁场可以促进生长因子的释放,如骨形态发生蛋白(bonemorphogeneticpro-tein,BMP)等。

2.1.4体外冲击波治疗：1988年Ogden首次将体外冲击波成功应用于治疗骨折不愈合，发现体外冲击波具有促进骨折愈合的作用，从而开始了体外冲击波临床治疗骨不连的历史。研究至今体外冲击波对骨组织的作用已经得到了实验及临床的证实。体外冲击波主要利用其声学原理及空化效应机制，造成骨折断端二次损伤，即造成骨折断端微骨折、出血并形成血肿。体外冲击波直接作用于骨折断端使其形成微小且量大的骨折块，微小骨折块散在分布，填充于骨折断端间隙，致骨折间隙变窄，达到类似手术植骨作用，使骨折端达到桥接。

2.2局部注射疗法

2.2.1经皮自体骨髓移植：自体骨髓移植能够为骨不连和骨缺损的部位提供充足的成骨、间叶细胞和细胞刺激因子，促进骨修复，在进行骨移植处理后，骨髓的成骨能力为60%左右。早在1896年Grundel首先将动物自体骨髓抽出后注射到非骨髓部位发现有新骨形成，认为红骨髓有成骨能力。Connolly等的研究表明在某些诱导因子作用下，可使其向成骨细胞分化的数量大大增加，表明BMSCs具有很强的成骨潜能。有学者采用髂骨中的红骨髓注射于不愈合骨周围，4周1次，注射2-3次取得了良好效果。而且在临床试验更进一步证明了移植的骨髓中干细胞浓度、总量与骨不连处的骨痂量呈正相关，与骨不连愈合时间呈负相关。由于自体骨髓移植操作方法简便，创伤小，并发症少，花费较低，并且不存在伦理学以及免疫反应方面的问题，具有广阔的应用前景。

2.2.2注射性骨生长因子:目前研究较多的骨生长因子有骨形态发生蛋白(BMP)、成纤维细胞生长因子(FGF)、转化生长因子－β(TGF－β)、血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子(IGF)。BMP的研究相对而言比较多。大量试验研究证明骨形成蛋白对感染的骨缺损也有刺激骨形成的作用。尽管研究中多是单独观察生长因子对骨愈合的作用,但临床治疗时则大部分是与LIPU、电刺激等联合应用。单独使用与联合应用的效应尚缺乏比较,效应与使用剂量的关系也不明了

2.3手术治疗:目前治疗四肢骨折骨不愈合的主要方法还是进行手术治疗。90%以上的骨不愈合可以通过手术治疗，而这经过手术治疗的的患者中有80%预后良好，即骨折愈合良好且无明显的肢体不等长等功能受限。植骨术：植骨是治疗骨折不愈合最常用的方法之一。自体骨、同种异体骨、异种骨及人工合成骨替代物等是目前主要的植骨来源。目前认为治疗骨缺损和骨不愈合的“金标准”是自体髂骨的移植。由于骨不愈合的情况各异，可提供作为植骨的条件也有所不同，因此植骨术的方式也有所不同常用的可以归纳为以下几种:①Phemister植骨:对于对位、对线均好的骨不连、骨端硬化或吸收不严重者;我们可以对骨折不愈合周围植入松质骨。②上盖植骨法:对于骨干中断而导致的骨折不愈合往往可以采用此法;③嵌入植骨及滑槽植骨:适用于对位、对线较好的骨折不愈合，如胫骨中上1/3部位的骨不连;④带肌蒂植骨术:对于股骨颈骨折不愈合的治疗中多数可以采用此法;⑤骨皮质剥脱术:对于骨质疏松并且发生感染性及非感染性骨不愈合的均可采用此法;⑥带血管蒂的骨移植:此法能比较好的保持骨细胞的成活，适用远距离转位移植;⑦关节镜下植骨:该法为微创外科的技术，需要在成熟条件下进行。

3生活方式调节调节：在日常生活中多进食富含钙、蛋白质的饮食，并且多多参加户外运动以及进行日照，戒烟、戒酒，慎用影响骨代谢的药物，并加强自身和环境保护，采取各种预防跌倒的措施。在生活中始终保持良好的心情，也非常重要。由于老年人年龄的增加，逐渐会产生一些心理压力，有研究显示压力过大会导致人体酸性物质沉积发生，而酸性物质的沉淀会影响到人体的代谢。所以要让老年人保持良好的心情，我们临床医务工作者需要做到的是认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对存在心理问题的患者给以开导并指引，帮助他们纠正心理失衡的状态，多多鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。

4展望：对于骨折合并骨质疏松症骨折不愈合的治疗目前存在较多的方法，但是我们需要合理的选择用什么方法比较合适，怎样去联合应用比较合理，对于物理及生物疗法是一种比较新的治疗方式，因此需要大量的临床研究进一步证实其有效性，并进一步了解其机制，所以希望临床上能进一步的给予补充。