人类自诞生以来，就一直在和感染做斗争。人工关节置换术后假体周围感染，被称为“灾难性并发症”。早期人工关节手术后感染发生率曾超过10% ；经历了人工关节几十年的发展之后，目前初次人工关节置换术后感染发生率仍可达0.6% ～ 2%，翻修术后发生率更高。在很多人工关节中心，感染排在翻修原因的第一位。

　　预防感染，需要从病人危险因素、手术因素、围手术期管理以及环境因素多方面着手，重视细节，采取综合预防策略。应了解哪些是感染的危险因素，在择期手术前尽可能排除或减少这些危险因素。还应从手术无菌概念、创伤控制理念等方面降低因手术因素给病人带来的感染风险。术后合理应用抗生素预防感染，促进病人早期康复功能锻炼，降低肺部感染、泌尿系感染等相关感染，密切关注和管理伤口，降低伤口并发症发生率从而降低感染。还应尽可能考虑病房和患者家庭居住环境、个人卫生等方面，进一步降低感染风险。正所谓细节决定成败，只有每一个细节都将预防感染的意识贯彻始终，才能真正降低感染率。2013年，由美国Javad Parvizi 教授等人组织的假体周围感染（PJI）国际专家共识组，经过长达10 个月的前期努力，参考了超过3500 篇相关文献，形成了第一个PJI 国际专家共识。来自中国地区的张先龙教授、陈继营教授、周一新教授等专家也为这一国际共识的形成贡献了力量。周一新教授和陈继营教授在会后组织翻译了该共识，并已印刷出版《假体周围感染国际共识》一书。本文参考及摘录该共识感染预防部分内容，与大家共享。未能详尽之处，请参考《假体周围感染国际共识》一书。还可参考明尼苏达州立大学James Lee 等主持推出的手术部位感染预防指南（SSI 预防指南，1999 年）。

　　1. 择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的危险因素有哪些？关节内活动感染，败血症，皮肤、皮下或深部软组织局部活动感染均为择期人工关节置换术后发生手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素，是此类手术的禁忌证。既往手术史（关节或其他部位），控制不佳的糖尿病（血糖>200mg/dL 或糖化血红蛋白>7%），营养不良，病理性肥胖（BMI>40kg/m2），肝病活动期，慢性肾功能不全，大量吸烟（>20 支/ 日），酗酒（>1200ml/ 周），吸毒，近期住院史，长期卧床，男性，创伤后关节炎，炎性关节病，严重免疫缺陷等也是潜在危险因素。

　　2. 牙科疾患或口腔卫生对PJI 有无影响？
　　数据显示牙周疾病，尤其是在老年患者，有相对较高的血行性感染的风险。即使在人工关节置换术后几年以后仍有可能通过血行播散导致假体周围感染，这一点已经非常明确。也就是说，不论是术前还是术后，牙周感染都会对体内的人工关节造成危险，应积极应对牙科疾患和口腔卫生以助预防PJI。但是，对所有拟行人工关节置换术的患者都进行口腔疾病的筛查、治疗从而预防菌血症或假体周围感染的做法仍存在争论。

　　3. 术前是否应该停用缓解病情的药物？
　　患者在择期人工关节置换术前应该停用缓解病情的药物。停药时间应视药物种类和患者情况而定。停用免疫抑制剂应该通过会诊，在内科医师的指导下进行。大宗病例回顾研究发现，类风湿性关节炎患者有较高的假体周围感染发生率。类风湿性关节炎患者人工膝关节置换术后感染率是骨关节炎患者的1.6 倍，其原因可能是免疫抑制剂、皮质类固醇和缓解病情的抗类风湿药（如甲氨蝶呤）的应用。1 年内大剂量应用类固醇药物及肿瘤坏死因子α 阻滞剂（TNF-α-blocker） 将增加感染风险。我们应该根据药物半衰期决定缓解病情抗类风湿药物的停药时间，在停用免疫抑制剂之前应该通过会诊，在内科医师的指导下进行。

　　4. 曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后PJI 的风险？
　　所有曾经患化脓性关节炎的患者，只要有可能，都应在术前进行血清学检查和关节穿刺检查。对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证据才能安排手术。人工关节置换术中如果用到骨水泥，应该选择添加抗生素的骨水泥。如果细菌培养结果为阳性，应当延长静脉抗生素使用时间，并与感染专科医生合作治疗。

　　化脓性关节炎可以导致关节软骨破坏加速最终发展为晚期关节炎。炎性标记物如血沉和CRP 是判断化脓性关节炎最常用的指标。这些指标在评估既往罹患化脓性关节炎的患者当前感染是否已经完全清除的意义尚不明确，有些患者这些血清学检查均为阴性。因此，曾经患化脓性关节炎的患者在人工关节置换好术前都应做关节穿刺。穿刺液应该做细菌培养、白细胞计数及中性粒细胞分类等检查。有些地方还做葡萄糖和降钙素原水平以及其他一些化验来判断是否存在感染。上述指标的参考值并不清楚，但根据人工关节方面的文献，白细胞计数>3000 个/μl 并且中性粒细胞分类>80% 提示活动性感染。术中应该取多个标本（3 ～ 5 个）做细菌培养。术中若使用骨水泥，应该根据以前培养出的细菌种类添加相应的抗生素。细菌培养结果阳性的患者术后应该请感染科会诊，根据细菌种类选择合适的抗生素并延长用药时间。

　　5. 全关节置换术前应如何进行皮肤准备？术前应常规让病人沐浴，通常在术前晚进行，有利于降低皮肤细菌聚集。专家组反对术前用剃须刀式备皮刀刮除体毛，因为这种方式可能导致局部皮肤破溃，增加感染风险。可改用剪刀去除影响手术区域的体毛。或在次之前的合适时机开始使用脱毛膏。若要刮除体毛，应在手术开始的时候再进行。若患者术区存在皮肤破溃，应推迟手术，否则将增加感染发生几率。

　　6. 应如何应用抗生素？术前预防性应用抗生素应在手术切口前1 小时以内给入，若使用万古霉素等，需提前在2 小时。而且应检查手术室流程，确保抗生素按时给入。术前预防用药常规应选用1、2 代头孢菌素。特殊病人需参考药剂师及感染科医师的意见。对于不宜应用1、2 代头孢菌素的患者，可考虑应用替考拉宁或万古霉素。万古霉素的预防使用适应证是：MRSA 现行携带者或青霉素类过敏者。对于以下人群，需筛查是否是高危人群：MRSA 高发区病人、透析病人、ICU 病人、医务人员。专家组推荐术后应用抗生素时间为24 小时内。对于术后保留尿管和引流管的病人，是否需要延长抗生素使用时间，专家组共识为没有证据需要延长抗生素使用时间，反而是应该考虑在安全前提下尽可能早地拔除引流和尿管。当手术时间超过2 个抗生素半衰期，或者失血量大于2000ml 或补液大于2000ml 时，应追加一次一个剂量抗生素。

　　7. 全关节置换术后预防性抗凝使用的药物类型、剂量及抗凝时间长短是否影响手术部位感染（SSI）的发生率？预防性抗凝使用的药物类型、剂量及抗凝时间长短等会影响手术部位感染（SSI）的发生率（76% 专家同意）。如果一个药物抗凝效果越好，自然患者发生血肿或伤口渗液的几率越大，而这可能导致SSI 的发生。如果一个药物抗凝效果越好，自然患者发生血肿或伤口渗液的几率越大，而这可能导致SSI 的发生。有研究报道，早期使用低分子肝素与健康对照组相比没有增加SSI 发生风险；但如果经过抗凝使患者INR 值大于1.5 则会导致伤口并发症发生率增高，进而导致感染发生风险增加。还有研究表明使用低分子肝素会导致较高的血肿发生率和二次手术风险。决定抗凝药物具体使用剂量时应该考虑到是否存在拮抗过度抗凝时的药物可供使用。华法令可以通过维生素K 拮抗，而低分子肝素可以使用鱼精蛋白拮抗。但是，需要注意磺达肝素、利伐沙班及达
比加群没有直接拮抗其作用的药物。

　　8. 已经行人工全关节置换的患者在接受口腔操作时是否应该常规给予抗生素？对于已经行全关节置换的患者在接受口腔操作时是否应用抗生素应该根据患者的风险因素分层和口腔操作的复杂程度来决定。共识专家组推荐既往行关节置换的高危患者在术后任何时候接受口腔操作时均预防性使用抗生素。这些高危患者包括：炎性关节病（如类风湿关节炎）、免疫抑制状态（药物或放射线导致的免疫抑制，如接受肿瘤治疗或移植术后； HIV 感染患者）、I 型糖尿病、严重全身性感染、血友病。下面几项由口腔科医生判断：牙龈评分/ 指数较高、牙菌斑指数较高、牙周探诊深度、牙周炎。

　　9. PJI 高风险患者在病毒感染性疾病时是否应该预防性使用抗生素？接受过全关节置换的患者在病毒感染性疾病时不需要使用口服抗生素。

　　10. 患者接受内镜操作（如结肠镜）时是否能够最大程度降低一过性菌血症来预防晚期PJI ？某些患者（尤其是高风险患者）接受小型外科操作时可通过预防性使用抗生素最大程度降低一过性菌血症。

　　11. 全关节置换术术后发热何时进行进一步检查？共识专家组不推荐对术后即刻超过38.5 ℃的发热行常规检查。但术后持续发热超过第三天后进行进一步检查则是合理的。关节置换术后即刻发热很常见。但当患者体温超过39.0 ℃ ，尤其发热持续数天或超过术后第3天，则应行进一步检查，包括尿常规、尿培养、血培养及胸片。此外如果临床有相关提示，还应排除深静脉血栓栓塞（DVT）、静脉导管相关感染及药物热。治疗这些感染可能会降低发生晚期PJI 的风险。