近十年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升。 踝关节由踝穴(胫骨下端关节面与内、外踝构成)、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1cm，其关节面也较内踝长1cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接;距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。

　　步行时距骨负担人体重量的5.5倍。踝关节这种特有结构，既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击，限制距骨非生理性活动(如踝背伸时，距骨向内外方平移)，又能保证踝关节进行正常的生理活动,在特定方向的外力下，会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。踝关节的三踝和内、外侧韧带恰好组成类似环形的结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动均有失稳的可能。

距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂，既有在矢状面的前后转动和部分滑动，又有在轴状面和冠状面的耦合运动。跖屈时距骨可发生4°～8°内移，背伸时因腓骨向外移动而牵拉其发生外旋。Inmen将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动。此圆锥体底面朝向腓侧，顶端朝向内侧，圆锥体轴心线就是内踝前丘之稍后下与外踝尖端的连线，此线由内上向外下倾斜与胫骨纵轴线相交成83°左右的交角，故距骨在踝穴内由中立位做跖屈运动时必伴有内旋，背伸时必伴有外旋。并且距骨外侧面的活动范围较内侧面大。体外踝关节运动模拟试验表明，距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而发生相应变化。

踝关节的活动可归结为：(1)围绕横轴的背伸、跖屈活动，(2)围绕垂直轴的内旋、外旋活动，(3)围绕矢状轴(足前向足后的轴线)的内翻、外翻活动。

踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后;踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。踝关节跖屈、背伸的活动范围平均为50°～60°，其中跖屈平均23°～56°，背伸平均13°～33°。有学者证明，踝关节背伸时踝穴并不一定都增宽，但跖屈时踝穴却都会有一定程度缩窄。实际上日常见到的踝关节活动，均有足部关节活动的参与。迄今为止，人们对生理下踝关节的运动以及在非负重状态与负重状态下有哪些不同，尚缺乏全面的了解。

一、踝关节骨折的分型

　　20世纪初，已有Ashurst等踝关节骨折分型。1952年，Lauge-Hansen在前人基础上，按照损伤机制提出的分型，至今仍被广泛应用，它的特点之一是解释了损伤机制。以旋后外旋型骨折为例，旋后是指损伤时足的位置;外旋是指引起损伤的继发暴力方向。当踝处于旋后位置时，踝内侧结构松弛，此时，距骨外旋或小腿相对内旋所产生的暴力将最先施加于下胫腓前韧带并导致断裂。暴力持续则造成腓骨远端螺旋形斜面骨折，如暴力再继续，则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂。Lauge-Hansen分类的另一特点是涉及了韧带损伤，而这正是诊断和治疗上不可忽视的问题。但Lauge-Hansen分型也有不足之处：(1)仅根据X线片有时不能明确骨折分型，(2)未包括直接暴力所造成的骨折。

Danis-Weber分型是根据损伤机制，特别是根据腓骨骨折部位及形态进行分类的一种分型方法。AO(ASIF)进一步将Danis-Weber分类分为三个亚型，优点是强调外踝的治疗。大约80%以上的外踝骨折可以包括在Danis-Weber分类的B型中，但无论Lauge-Hansen还是Danis-Weber分型，对切开复位内固定的适应证都相同，但均不能对预后作出评价。

二、踝关节骨折的诊断

　　通常凭借前后位及侧位X线片即可诊断踝关节骨折，但借助下列投照方法可获得更明确的诊断。

　　(1)Mortise位：踝处于中立位，小腿内旋20°，摄前后位X线片，可明确诊断下胫腓分离。

　　(2)外旋侧位：小腿外旋50°，摄侧位X线片，可较好显示后踝移位程度。

　　(3)MRI：主要用于诊断韧带损伤，如距腓前韧带、跟腓韧带损伤。

(4)螺旋CT：三维图像可显示立体的全面的骨折线走行及骨折移位程度，为制定术前计划、选择内固定物提供详细的依据。

三、踝关节骨折的治疗

(一)早期处理

　　因踝关节周围缺乏肌肉保护，移位严重的踝关节骨折，皮肤常出现肿胀，在伤后数小时内可随时发生水疱，故应尽早行切开复位。Hoiness等统计，伤后8 h与伤后5d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如某些原因不能在急诊做切开复位的骨折患者应密切观察皮肤情况。对距骨严重移位、内踝骨块或胫骨骨折近端压迫皮肤且不能及时手术的患者，应通过牵引式轻柔手法及时缓解骨折块对皮肤的压迫，避免出现皮肤坏死或骨外露。另外，应及时将患肢抬高、制动、局部冷敷。对不符合闭合复位适应证的踝关节骨折，不应滥用闭合复位，更不应在皮肤上任意涂抹止痛药膏，以免造成皮肤继发损害而丧失手术时机。

　　(二)非手术疗法

　　切开复位禁忌证患者和儿童骨折患者应采用非手术疗法。另外，下述Lauge-Hansen骨折是闭合复位的适应证。

1.旋后内收型Ⅰ度及Ⅱ度损伤。Ⅱ度为内踝骨折，骨折块向内侧移位。闭合复位容易成功。术后用石膏或夹板将踝关节固定于外翻位4～6周。

2.旋后外旋型Ⅰ度及Ⅱ度损伤。Ⅰ度为下胫腓前韧带断裂，Ⅱ度为外踝斜面骨折，可使用闭合复位。Burns等经随访表明，应用闭合复位即使腓骨骨折移位3 mm，功能仍达94%～98%。Kristensen等比较35例行闭合复位和34例行切开复位患者的远期疗效，结果表明无差别。

此外，旋前外展型Ⅰ度、旋前外旋型Ⅰ度、内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，也可采用非手术疗法，仅功能位石膏固定4～6周即可。

(三)切开复位内固定

1.单踝骨折

　　(1)内踝：伴有距骨向外侧移位的内踝骨折(如：旋前外展、旋前外旋型骨折)，内踝骨折块外移到踝穴内，闭合复位难以成功，应行切开复位内固定。内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，但手术者在术中无法观察到软骨面对位，通常仅能以内踝内侧骨折线对位为依据。为获得内踝对位，首先应使向外侧脱位的距骨完全复位。处理内踝骨折断面的血肿或肉芽组织时，应用刀片锐性清除，忌用刮匙搔刮而破坏骨折原有断面，否则将导致骨折解剖对位困难、嵌插作用减弱。另外，也不要用器械挤压或撬拨内踝软骨面。骨折复位后，宜先临时固定，证实骨折对位后，再用松质骨螺钉固定。争取一次成功，忌反复钻孔或钳夹，否则将造成螺钉松动或内踝骨块碎裂。如骨折块较小，可使用2枚克氏针张力带固定。对延伸到干骺端的内踝垂直骨折可用小型弧形支撑钢板固定。

　　近年来有应用可吸收螺钉替代普通螺钉作内固定物的报道，其优点是免除再次手术取钉。

(2)外踝：20世纪50年代以后，随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。由于距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。人体直立时腓骨下端承受人体近1/6的载荷。Peter等证明人体站立时腓骨下端有平均2.4 mm的下移，踝关节背伸时腓骨有向外上2°左右的外旋活动。目前，腓骨作为植骨材料可任意截取的观念已被纠正。保持下胫腓联合以上5～7 cm的腓骨完整及解剖对位，对踝关节稳定非常重要。对外踝无移位的骨折或外踝尖部撕脱骨折，可采用非手术疗法，仅行外固定。对伴有内侧结构损坏的外踝骨折的治疗，将在双踝骨折中讨论。

2.双踝骨折

　　双踝骨折常合并下胫腓联合韧带损伤而导致踝关节不稳。闭合复位及外固定不容易保持复位位置。Canale做了71例双踝关节随机的前瞻性研究发现，手术治疗优于非手术治疗。Nielsen等认为对双踝骨折宜行手术治疗。

　　双踝骨折的手术过程是：首先将外踝骨折完全对位，并临时用钳夹固定，再用拉钩牵拉腓骨下端以检查下胫腓联合韧带的稳定程度。将距骨完全复位，确定无侧方及旋转移位后，将内踝复位及固定。然后再一次确认外踝骨折是否获得解剖对位。如外踝为斜行骨折，可用2枚拉力螺钉，由前向后拧入，针尖应穿透对侧皮质，以达到加压作用。如为横断骨折，可将腓跟韧带纵向劈开，由外踝尖部穿钉做髓内固定。因腓骨下段与外踝成10°～15°外展，故髓内植入物应适应这种角度，否则会将外踝挤向内侧而使踝穴变窄。钢板及螺钉是内固定的常用器械，尤其适用于腓骨下端粉碎性骨折。对碎裂骨块可用螺钉穿入，或用可吸收线捆绑，使碎骨片复位及固定。钢板通常应放置在腓骨外侧并偏后，螺钉需穿过两侧皮质，不要穿入骨间隙或胫骨，更不要损伤关节软骨面。由于腓骨血运丰富，骨折不愈合极为少见，所以采用哪一种固定方法均可愈合。

　　3.下胫腓关节分离

　　当下胫腓关节受到自下而上的冲击力和由于距骨强烈外旋或翻转而施加于踝穴内壁的侧向挤压力时，很容易损伤下胫腓联合韧带。损伤程度和范围取决于挤压力和杠杆力的大小。下胫腓前韧带最坚强，但也最易受累而造成撕脱，其中50%发生于前结节。如扭转暴力继续作用，可造成下胫腓后韧带撕脱或后踝骨折(由胫骨下关节面的垂直冲击力、距骨扭转力及下胫腓后韧带牵拉力等复合应力造成)。如外力仍持续，可造成骨间韧带部分甚至完全撕脱(如Maisonneuve骨折)，此时下胫腓关节将完全分离。

　　体外切断联合韧带测定下胫腓分离的实验与临床实际情况不能完全吻合。下胫腓联合韧带损伤常伴有踝内、外结构损伤。下胫腓关节松弛或分离，取决于联合韧带和骨间韧带损伤的程度和范围。很多情况下，韧带撕脱以韧带抵止点撕脱形式出现，预后较单纯韧带撕裂好。下胫腓联合韧带撕脱及撕裂在普通正位X线片上难以辨别，可利用MRI辅助诊断。

　　Ramsey等证明距骨向外移位1 mm，胫距关节接触面积将减少42%～51%，平均压力峰值将呈线性上升。因此，对下胫腓关节分离应当早期诊断，早期治疗。

　　诊断下胫腓关节分离可通过摄正侧位及Mortise位X线片来诊断。另外，通过CT扫描将患侧下胫腓关节间隙与正常侧对比，也可作出诊断。

　　此外，在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨(下分离试验)，如腓骨向外移动大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂。另外，在术中做应力试验，即外旋距骨，观察下胫腓间隙的改变，也可辨别下胫腓韧带是否损伤。

　　如下胫腓关节出现松弛或分离，则须做下胫腓关节临时固定，目的是使下胫腓韧带在正常张力下愈合，以恢复距骨在踝穴中正常运动轨迹。固定方法：踝关节功能位(或背伸5°)，自腓骨下段外后侧，在胫骨下关节面上方约2～3cm处，保持与胫骨下关节面平行，自后外向前内25°～30°穿入1～2枚松质骨螺钉，螺钉应穿透3层骨皮质(腓骨2层，胫骨1层)，不主张穿透胫骨内层皮质骨，以防止踝穴变窄。尽管现在已证明踝关节背伸时并不一定引起踝穴变宽，但这种理论并不需要改变上述手术方式。Michelson、Vander Griend等认为只要将内、外踝骨折解剖复位并坚强固定，就不需要再固定下胫腓关节。另外，有些学者认为如腓骨骨折发生在踝关节上3～4.5cm，也可不固定下胫腓关节。但在临床实际操作中，下胫腓关节往往和腓骨骨折复位固定同时进行。对明确伴有下胫腓关节分离的病例，应行下胫腓关节临时固定。固定方法：将钢板置于腓骨后外侧，选择钢板中的一孔，以合适角度将1枚松质骨螺钉拧入胫骨内，以达到既固定外踝又固定下胫腓关节的目的。如果骨折部位在腓骨上端，则行腓骨钢板固定后，再另取1～2枚螺钉固定下胫腓关节。

　　术后应常规石膏托功能位固定，以确保韧带愈合。术后6～8周可逐渐负重，12周左右可去除下胫腓固定螺钉。有学者认为下胫腓固定会致踝穴变窄或活动受限，但该理论并不能被证实。由于踝关节不易发生关节僵直，所以早期活动与否对踝关节功能恢复并无影响。

Kabukcuoglu等应用ANK装置治疗外踝骨折同时可固定下胫腓关节。外踝骨折固定使用弹性髓内钉，在外踝与胫骨下端用ANK使其合拢，达到纠正下胫腓分离的目的。

4.三踝骨折(Cotton骨折)  

　　三踝骨折，包括内踝、外踝及后踝骨折，常伴有下胫腓关节分离。三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折。现已一致认为后踝骨折累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位内固定，否则有发生晚期创伤关节炎的危险。Raasch等和Scheidt等经实验证明，后踝骨折累及30%胫骨下关节面将造成踝关节背伸时距骨向后移位。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远段相连，因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝。后踝骨折块较小时，可使用螺钉自后向前固定;骨折块较大时，可选择自前向后或自后向前固定。清楚显露后踝关节并使其解剖对位是手术的关键。后踝骨折块类似三角形，底面为关节软骨面，斜面为骨折断端，后面为后踝骨皮质。术中可行内踝向下延长切口，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线;也可行外踝向下延长切口，此切口可清楚见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。判断关节面是否完全对位，可根据后踝后侧皮质是否完全对位来确定。这种方法适用于累及胫骨下关节面较小的骨块，对骨折块累及胫骨下关节面大于1/4者，采用这种方法判断就有可能失误。为了确定关节面是否完全对位，可通过将内踝连同三角韧带向下翻转及向下牵引跟骨而形成的空隙来观察。另外，也可在术中将患足跖面朝上，将距骨韧带连同外踝一并推向外侧，观察胫骨关节面缺损，将后踝复位并在直视下见胫骨关节面完全对位后，再固定后踝。后踝关节面对位良好后，可先在后踝骨块后侧骨皮质上作标记，如临时在后侧骨片上贯通两个针道通孔，然后再将外踝复位并固定，最后再按照上述两个针孔方向将螺钉拧入固定。此方法既可保证关节对位，又可避免螺钉误入关节内。术中摄小腿外旋50°位X线片，可协助观察后踝对位情况。术后常规放置引流条，用石膏功能位固定6～8周。近年来有应用Vacoped真空固定装置代替石膏固定的报道，其优点是舒适且便于术后护理。

5.陈旧畸形愈合的三踝骨折

　　由各种原因造成的踝关节畸形愈合，在伤后3～6个月内仍可纠正。术前摄X线片，最好是三维CT，确定骨折片移位情况。术中最重要步骤是清除骨折部位的外骨痂及纤维组织，以显露原有骨折线，切不可使用骨凿，制造“人工骨折线”。对骨折处的外骨痂可用锐利骨凿刮除，而绝不要“凿除”。按照术前X线片的定位，刮除骨痂后，通常可显露出原有的骨折线。另外，还可采用刀刃试切，配合术中对骨折断端的对折方法，寻找原有的骨折线。暴露骨折断端后，锐性清除骨折断端的全部纤维组织，尽量不要破坏骨折断端的原貌，以便解剖对位。

内踝骨折断端通常会被纤维组织充填，必须彻底清除，否则极易出现术中直视下对位好，而术后拍片显示内踝仍存外翻移位的情况。另外，应彻底清除充填于距骨和内踝之间的纤维组织，以使距骨完全复位。随后，用同样的方法找到骨折线，并予以解剖对位。如后踝骨折块较大，须暴露清楚内、外踝骨折线后，再按照图9介绍的方法复位固定后踝、外踝及内踝。对存在下胫腓分离者，固定之前必须清除下胫腓间隙中的组织，然后在固定外踝的同时固定下胫腓关节。为防止由于距骨长期脱位所致踝关节内、外软组织张力不平衡，可在距骨完全复位后，由跟骨穿入1枚骨圆针贯通距骨及胫骨下端，临时固定。术后常规用石膏功能位外固定。临时固定距骨用的骨圆针可在术后4～6周拔除。

四、螺旋CT和MRI在踝关节骨折中的应用

　　螺旋CT和MRI可在三维方向显示骨折块移位情况、骨折块大小、关节面损伤状况及隐匿的撕脱骨折块。另外，MRI不仅有助于了解骨折线走行、下胫腓分离程度、踝关节韧带损伤，还能显示骨挫伤、关节积液及软骨下损伤。

　　五、关节镜在踝关节骨折中的应用

　　1982年，Takagi报告了关节镜在踝关节损伤中的应用。关节镜可用于摘除踝关节内的游离体(Hughes等认为踝内翻导致外踝韧带断裂的同时，会有50%踝穴内上角的软骨受损而形成游离体)、观察距骨软骨表面损伤、清除滑膜嵌顿、协助闭合复位做经皮穿针固定。

　　六、人工踝关节置换及融合

　　人工踝关节置换目前仍处于不成熟阶段，主要适用于存在严重功能障碍伴疼痛的类风湿关节炎患者。对踝关节骨折引起的晚期创伤性关节炎，因有许多尚未解决的问题，故目前仍不主张应用踝关节置换，而仍以关节融合为主要治疗方法。