骶髂前路蝶形钢板与传统重建钢板 治疗骶髂关节损伤的比较研究

2015-06-17   文章来源:山东大学附属省立医院 王国栋 周东生 谭国庆 李连欣 李庆虎    点击量:2278 我要说

【摘要】目的比较骶髂前路蝶形钢板(sacroiliac anterior papilionaceous plate,SAPP)和传统重建钢板在骶髂关节损伤治疗中的疗效。方法回顾性分析2012年1月至2012年10月治疗23例24侧骶髂关节损伤的病历资料,11例1l侧行SAPP内固定,男5例,女性6例;平均年龄为(39.6±9.1)岁;TileB型骨折6例,C型5例。12例13侧行传统重建钢板内固定,男7例,女5例;平均年龄为(39.1±13.5)岁;TileB型骨折7例,C型5例。两组间比较差异均无统计学意义。记录术中手术时间、出血量、骶髂关节钢板放置时间等,术后即刻行X线检查及Matta评分,术后随访时行X线检查及Majeed功能评分。结果SAPP组平均手术时间(98.2±31.4)min,出血量(989.7±365.9)ml,钢板放置时间(6.6±3.2)min。传统重建钢板组平均手术时间(110.8_+29.6)min,出血量(1136.0_+279.3)ml,钢板放置时间(15.4±1.1)min。SAPP组术后Matta评分优4例、良5例、可2例,传统重建钢板组优4例、良6例、可1例、差1例。术中大出血2例,术后出现腰骶干损伤1例,股外侧皮神经损伤7例。SAPP组与传统重建钢板组相比,钢板放置时间明显缩短,TileB型骨折出血量明显减少,余差异均无统计学意义。结论骶髂前路蝶形钢板应用于骶髂关节损伤能够获得满意的复位和良好的固定,同传统重建钢板相比较,能易化操作、缩短放置时间、有利于旋转复位、可以减少B型骨折的出血量,并不增加神经损伤风险及感染率。

【关键词】骨盆;骶髂关节;骨折;骨折固定术,

骨盆承担的应力负荷主要集中在后环,其主要稳定结构为骶髂关节复合体,形成吊桥样结构稳定骨盆环。约六分之一的骨盆后环损伤累及骶髂关节,导致骶髂关节复合体不同程度的损伤,产生骨盆环的不稳定。因此,重建骶髂关节复合体的稳定性在治疗骶髂关节损伤中非常重要。自Avila于1941年提出前路手术以来,前路切开复位内固定治疗骶髂关节损伤已经得到了广泛的应用,特别是在陈旧性骨盆骨折中应用更加广泛,已经成为骶髂关节损伤的主要治疗方式。

目前,前路手术采取的内固定方式主要是重建钢板跨骶髂固定,采用两块3孔或4孔重建钢板跨骶髂关节成角放置,具有不错的生物力学稳定性。但传统重建钢板也存在诸多缺点,如两块钢板非整体设计,无法保证成角固定,没有临时固定孔,术中操作较为困难,并发症较多,特别是神经并发症。

骶髂前路蝶形钢板(sacroiliac anterior papilionaceous plate,SAPP)是适合于前路手术治疗骶髂关节损伤的一种新型钢板(图1)。其设计为一体两支的蝶形,采用整体平面设计,两支呈固定的60角,可以将分离的骶骨及髂骨固定在同一平面,使复位更加简单,固定更加牢固。SAPP中心设计有直径2mm的克氏针临时固定孔,可以将SAPP临时固定于已经复位的骶髂关节,使螺钉置人更加方便。SAPP宽度为10mm,小于L4神经根与骶髂关节的距离15mm,保证了SAPP放置的安全性。SAPP设计有6个螺钉孔,可置人直径为3.5mm的螺钉,可以提供足够的把持力,增加稳定性。

图1骶髂前路蝶形钢板,为一体两支的整体平面设汁,两支呈同定的60角,中心点径2nlm的觅氏针临时固定孔

本研究采用回顾性研究的方式,对应用SAPP和传统重建钢板治疗的两组骶髂关节损伤患者的病历资料和随访结果进行统计分析,目的在于:(1)总结SAPP治疗骶髂关节损伤的临床疗效和并发症发生情况,(2)比较SAPP和传统重建钢板治疗骶髂关节损伤的应用效果。

资料与方法

一、一般资料

(一)SAPP组

2012年1月至2012年10月期间在我院进行治疗的伴有骶髂关节损伤的骨盆骨折患者11例(11侧),男5例,女性6例;年龄26-54岁,平均(39.6±9.1)岁。身高(169.4±10.7)cm,体重(75.2±9.3)kg。车祸伤7例,重物砸伤2例,高处坠落伤1例,其他1例。按Tile分型:B1型1例,B2型4例,B3型1例,C1型3例,C2型1例,C3型1例。合并伤:创伤性休克l例,开放性骨盆骨折2例,尿道断裂1例,肠破裂1例,颅脑损伤l例,胸外伤2例,多发骨折3例,腰骶干损伤1例。

(二)传统重建钢板组

2011年1月月至2011年12月期间在我院治疗的伴有骶髂关节损伤的骨盆骨折患者12例(13侧),男7例,女5例;年龄24-64岁,平均(39.1±13.5)岁。身高(170.5±7.7)cm,体重(73.8±8.1)kg。车祸伤8例,重物砸伤2例,高处坠落伤l例,其他1例。按Tile分型:Bl型2例,B2型3例,B3型2例,C1型3例,C2型2例。合并伤:创伤性休克1例,开放性骨盆骨折2例,尿道断裂2例,肠破裂1例,颅脑损伤l例,胸外伤4例,多发骨折4例,腰骶干损伤1例,Morel.Lavallee损伤1例。

两组患者的一般资料见表1,两组间一般资料差异无统计学意义。

Tile分型根据骨盆环(尤其是骨盆后环)的完整性,骨盆环旋转及垂直方向的稳定性及外力作用的方向将骨盆骨折分为A、B、C三型。A型为不累计骨盆环的骨折及孤立的前环骨折;B型为旋转不稳定但垂直稳定的骨盆环骨折;C型为旋转及垂直均不稳定的骨盆环骨折。

二、手术方法

手术时机一般选择在伤后5-14d手术,平均11±5.4d(5-28d)。术前行双侧股骨髁上牵引,双侧股骨牵引可以在健侧增加对抗牵引力,相对于仅行单侧牵引,对骨盆骨折,尤其是TileC型骨折有更好的复位作用。

采用改良的髂腹股沟人路,可以进行骶髂关节损伤的复位和固定。骶骨侧骨膜下剥离约2cm,并进行骶髂关节损伤的复位。利用改良的髂腹股沟人路可对合并的前环损伤同时进行处理。

SAPP放置方法:选择合适型号的SAPP(钉孔3.5mm),不需预弯,直接放置于已经复位的骶髂关节前侧,侧缘紧贴骶髂关节骶骨侧,前侧钉孔距离骶骨腹侧缘0.5cm。2枚直径2.0mm克氏针固定于SAPP的临时固定孔,依次置人2枚骶骨侧螺钉,4枚髂骨侧螺钉,拔除2枚临时固定克氏针(图2)。

传统重建钢板放置方法:选用2块3孔重建钢板(钉孔3.5mm),根据患者情况进行预弯,依次置入2块钢板及相应螺钉,2块钢板呈60°角放置。

放置钢板后,对术野进行充分冲洗,放置引流管,逐层缝合筋膜及皮肤,关闭手术切口。

三、术后处理

术后即刻行X线检查,根据切VI级别及是否为开放性损伤确定是否应用抗生素预防感染。除2例术中出现大出血的患者外,常规进行预防血栓治疗。24h后鼓励床上起坐活动,6-12周部分负重活动,4-6个月完全负重。

四、随访及疗效评价标准

术后3、6、9和12个月门诊随访,以后每6个月随访1次。随访进行详细的体格检查、神经功能检查、Majeed评分及影像学检查(X线片等)。

根据术后即刻X线片采用Matta评分标准评价骨盆骨折复位情况,骨盆后环分离≤4mm为优,4-10mm为良,11-20mm为可,>20mm为差。

根据Majeed标准评价骨盆骨折术后功能,对患者的疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价,评分85-100分为优,70-84分为良,55—69分为可,<55分为差。评价时间为术后6个月随访时或末次随访(随访不足6个月时)。

五、统计学方法

应用SPSS16.0(SPSS公司,美国)统计软件包进行统计分析,两组问计量资料采用成组设计t检验,等级资料采用卡方检验,检验水准а=0.05。

结 果

一、手术状况

SAPP组手术时间平均为(100.9±32.1)min(76-152min),传统重建钢板组平均为(110.8±29.6)min(62-171min),两组比较差异无统计学意义(t=0.769,P=0.451)。SAPP组TileB型骨折患者手术时问平均为(81.0±9.3)min(72-91min),传统重建钢板组平均为(89.8±15.2)min(62~109min),两纰比较差异无统计学意义(t=1.355,P=0.203)。SAPP组TileC型骨折手术时问平均为(120.2±16.1)min(91-152min),传统重建钢板组平均为(118.8±38.3)min(89-172min),两组比较无统计学差异(t=1.153,P=0.282)。

SAPP组出血量平均为(998.8±365.7)m1(519-2100m1),传统重建钢板组平均为(1136.0±279.3)ml(759-2600m1),两组比较差异无统计学(t=1.016,P=0.321)。SAPP组TileB型骨折患者出血量平均为(725.7±145.8)ml(519-937m1),传统重建钢板组平均为(938.1±158.9)ml(759-1152m1),两组比较差异有统计学意义(t=2.502,P--0.029)。SAPP组TileC型骨折患者出血量平均为(1413.0±l10.8)ml(1103-2100m1),传统钢板组平均为(1307.4±277.5)(1037-2600m1),两组比较无统计学差异(t=0.790,P=0.452)。

SAPP组钢板放置时间平均为(6.6±3.2)min(5~8min),传统重建钢板组平均为(15.4±1.1)min(14~17min),两组比较差异有统计学意义(t=9.049,P=0.001)。

二、临床及影像学评价

(一)术后Matta评分

根据术后即刻X线片,采用Matta评分标准:优8例、良11例、可3例、差1例。

SAPP组优4例、良5例、可2例,传统重建钢板组优4例、良6例、可l例、差l例,两组比较差异无统计学意义(x2=1.38,P=0.709)。

(二)Majeed评分

SAPP组随访时间3-9个月,平均(6.0±2.6)个月;传统钢板组随访时问7-12个月,平均(9.0±3.1)个月。

Majeed评分优3例、良16例、可4例,SAPP组优2例、良7例、可2例,平均Majeed评分(71.7±8.6)分(61-87分);传统重建钢板组优1例、良9例、可2例,平均Majeed评分(74.6±7.8)分(61-87分),两组Majeed评分的平均值比较,差异无统计学意义(t=-0.626,P=0.538)。

三、术后并发症

SAPP组术中大出血1例(出血量2100m1),传统重建钢板组术中大出血1例(出血量2600m1),术中行纱布填塞,加压止血,探查均未损伤大血管。传统重建钢板绀1例发生腰骶干损伤(踝背伸肌力1级,股后侧麻痹,感觉减退),行营养神经药物治疗,神经功能部分改善(踝背伸肌力3级,股后侧麻痹,感觉减退)。SAPP组4例、传统钢板组3例发生股外侧皮神经损伤(股外侧麻痹,皮肤感觉减退),均未行特殊治疗(无明显恢复)。发现疼痛及活动时不适6例,轻度跛行7例,腰疼1例,性功能障碍1例。两组患者均未发生术后感染及螺钉穿出。未发现骨折移位、钢板断裂、螺钉松动等。

讨 论

一、SAPP治疗骶髂关节损伤的疗效

采取改良的髂腹股沟入路可以非常好地完成骶髂关节损伤的复位和SAPP置入。SAPP的手术入路、切口选择、显露范同、骶髂关节复位方式均与传统重建钢板相同,不会带来切口改变等手术技巧问题。骶髂关节复位完成后,将SAPP紧贴骶髂关节线放置,髂骨下支贴近真骨盆缘,确定SAPP的安放位置后利用直径2.0mm克氏针经临时固定孔固定SAPP,最后依次置人6枚螺钉。

统计结果显示,虽然两组之问手术时间、出血量、术后复位评分的差异均无统计学意义,但SAPP组钢板放置时间明显较传统重建钢板组缩短,证明了SAPP更加简单易用。而在TileB型骨折中,SAPP组手术时间和出血量均有所减少,但手术时间两组比较无统计学意义,出血量则有统计学意义。在一定程度上反映了新型的SAPP可以帮助进行复位,从而易化手术及减少出血量,对术者有一定的帮助。但对于TileC型骨折帮助不大。

二、SAPP的优势

(一)SAPP简化手术操作。直径2.0mm克氏针临时固定孔的设计,大大易化了钢板的放置过程,因为骶髂关节位置较深,以往缺乏克氏针临时固定时,术者用手指按压骶髂钢板以临时固定,操作十分不便,而利用克氏针临时固定后,SAPP位置可保持不变,螺钉轻松置入,缩短操作时间。Olerud等于1987年设计了方形钢板,每侧2枚螺钉,跨骶髂关节放置,影响术者对骶髂关节复位情况的观察。同方形钢板相比较,SAPP侧缘紧贴骶髂关节线放置,不影响术者对骶髂关节复位情况的判断。

(二)将传统重建钢板的点固定改为面固定。传统的上、下两块重建钢板在复位不良时会不在同一个平面,无法限制骨折块的移位;而SAPP作为一个整体的面,可以将骶髂关节复合体固定在同一个平面,因此,具有更好的生物力学稳定性。SAPP作为一个平面,在固定骶骨侧后,利用髂骨侧的滑动拉力螺钉可以进一步复位骶髂关节,尤其在开书型及闭书型损伤中更为明显。

(三)SAPP骶骨侧板的宽度为1.0cm,小于L4神经根距骶髂关节的距离(1.5cm),因此可以安全放置,而不损伤腰骶干。SAPP髂骨侧上、下两支呈60角可以形成三角稳定,而且髂骨侧有4枚螺钉,均在髂骨骨质最厚处,具有良好的把持力。而方形钢板髂骨侧2枚螺钉,且不在骨质最厚处,无论生物力学稳定性和把持力均不足。

(四)SAPP可以防止钢板误植等并发症。因为骶髂关节位置较深,特别当存在骶椎腰化或腰椎骶化时,容易发生误植,而SAPP则无法在不正确的位置安放。虽然传统重建钢板成角放置已经成为共识,但临床上依然常见平行放置或者成角不足的现象,SAPP本身呈60°角,有效防止此类并发症。

(五)SAPP学习曲线短,易于掌握。我们应用11枚SAPP,其放置时间已大为缩短,仅为(6.6±3.2)min,证明SAPP的学习曲线很短,能够为大多数骨科医生掌握,具有大力推广的价值。

三、SAPP的缺点

SAPP对垂直移位复位要求较高,尤其是在TileC型骨折中,如果骶髂关节垂直移位不能接近解剖复位,则SAPP无法放置,因此手术中骶髂关节复位所用时间较长,导致在TileC型骨折中手术时间并不缩短,甚至有所延长。但SAPP有助于进行旋转移位的复位,在TileB型骨折中可以减少手术时间和出血量。

SAPP应用范围较窄,适用于无骶骨及髂骨骨折的骶髂关节脱位,若同时伴有髂骨翼骨折则无法同时进行固定,经髂骨或骶骨翼的骶髂关节脱位严重削弱SAPP的固定强度,因此不应将SAPP应用于经髂骨或骶骨翼的骶髂关节脱位。使用SAPP时应严格掌握适应证和禁忌证。

本研究的局限性在于作为回顾性研究,纳入的病例数量较少,存在一定的选择偏倚,需要增加样本量,并进行严格的随机分组,从而提高本研究的证据等级;随访时间较短,本研究为新型钢板的早期疗效评估,对早期结果及短期并发症进行了初步研究,尚未进行长期随访,尚需对长期随访结果及远期并发症进行进一步的研究。

参考文献(略)

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