【摘要】目的探讨老年髋部骨折的治疗方法。方法通过对老年髋部骨折的特点、好发因素、治疗方法、术后治疗等进行分析，探讨对于不同患者的治疗方法选择。结论没有一种治疗方法在所有情况下都适用的。需因人而异，选择个性化治疗方案。【关键词】老年；髋部骨折；治疗

随着我国老龄化社会的到来，老年髋部骨折的发生率也逐年上升。Woolf等于2003年报告全世界每年约有170万人因髋部骨折而入院治疗。临床上老年髋部骨折主要为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，研究、探讨这类骨折的临床治疗是创伤骨科的重要课题。本文就此类疾病治疗探讨如下。

一、老年髋部骨折的特点

老年患者的骨质结构特点主要表现为骨量减少，严重者表现为骨质疏松。因此，骨量的减少和骨质的降低为老年骨质的特点，但在骨松质及骨皮质表现各不相同。骨质疏松时骨松质丢失，男性以骨小梁厚度变薄为主，女性以骨小梁的断裂、缺失为主，后者比前者对骨强度的降低更为明显。骨小梁具有承载负荷、传导及分散应力载荷的作用。当骨小梁损坏或断裂后，应力传导系统出现障碍，发生应力集中，进而导致骨折。骨质疏松时骨皮质密度下降，使管状骨对抗剪切应力和旋转应力的功能明显减弱。给予同样载荷，更易发生骨折。另外，老年髋部骨折还具有高龄患者居多，健康状况常不佳及诸多的并发症，治疗时麻醉与手术风险高，术后并发症发生率明显高于年轻人，局部骨质量和骨强度降低，因骨质改变致把持力降低而使内固定或人工植入物失败的风险增高，对骨质疏松的治疗效果短期内难以显现。老年髋部骨折与中青年髋部骨折相比具有一定的特殊性：（1）患者通常合并骨质疏松症；（2）骨折后长期卧床，可导致严重的并发症，如坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓；（3）伤后致死率相对较高，DeakinD.E.等统计结果显示，髋部骨折后1年死亡率高达33％。因此，临床骨科医生常对此类患者采取积极的手术治疗，以避免致命的并发症。

二、老年髋部骨折的好发因素

在欧美发达国家，发生髋部骨折的患者的平均年龄为80岁，其中有80%为女性患者，而在我国发生髋部骨折的患者平均年龄要小一些（约为68岁），同时男性患者的比例也较发达国家高一些。大多数患者都有摔倒后发生骨折的病史。老年髋部骨折发生的原因是随着年龄的增长，许多特定的与年龄相关的风险因素随之增加，导致因摔倒发生骨折的风险也不断提高。这些因素包括视觉灵敏度不良，神经系统疾病，各种药物的作用，肌无力，异常步态和平衡能力差等。因为老年人群的特殊性，老年髋部骨折的发生是由多种因素造成的，其中主要原因有以下几个方面：（1）跌倒。跌倒是导致老年髋部骨折的发生最直接原因，每年超过90%以上的老年髋部骨折发生与跌倒有关。老年跌倒后发生骨折和很多因素有关，如肌无力，平衡能力异常，以及药物和并存病等原因导致老年人容易发生跌倒，而老年人的骨量和骨质低于正常水平的情况也增加了跌倒后发生骨折几率。同时老年人为了避免摔倒的发生而限制了体育锻炼，减少功能运动，也加重了肌无力和骨质丢失的程度。（2）骨质疏松症。许多研究发现随着年龄的增加，老年人骨矿物质密度和骨量的不断减少与髋部骨折发生率持续增加有关。（3）性别差异（女性明显高于男性）。（4）人种差别。有学者研究结果表明亚洲人与白种人有着相似的甚至更低的骨密度，同时饮食摄取的钙质也较白种人少，但是老年髋部骨折的发生率却低于白种人，两种人群中的女性髋部骨折发生率差异尤其明显。（5）视觉及平衡障碍和神经失常系统疾病（如卒中，偏瘫，帕金森氏病）等。MartynJ.等的研究中也提出一些其它因素，如：遗传因素（家族史，高加索人高发），久坐的生活方式，营养不均衡，吸烟，饮酒过量，精神损害和意识错乱，药物原因（服用镇静药，安眠药，抗惊厥药物），骨软化症（维生素D缺乏，吸收障碍，肝脏疾病，肾脏疾病所致），心血管疾病和心律不齐，潜在性骨病（Paget’s病，骨肿瘤，继发骨肿瘤），以及内分泌异常（甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进或皮质醇增多症）等。老年髋部骨折虽然存在着众多的发病原因，最根本原因在于老年人群自身特点：身体状况逐渐变差，全身各组织器官机能的退化，各种并存老年疾病的出现，加之以上各种原因的综合影响，使老年髋部骨折有较高的发病比例。

三、老年髋部骨折的治疗

（一）非手术治疗 指征：①存在多种并发症，伴有重要脏器功能不全，短期内难以纠正；②GardenⅠ型及部分Ⅱ型股骨颈骨折；③Evans-JensenⅠ型及部分无移位的Ⅱ型股骨粗隆间骨折；④伤前丧失活动能力，长期卧床不起或存在严重意识障碍。⑤预计生存期不超过6个月。保守治疗一般采取卧床持续骨牵引或穿防旋丁字鞋。

（二）手术治疗 如病人健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗，尽量采取手术治疗，以减少卧床时间，减少并发症的发生。术前应全面检查心、肺等各系统一般状况，配合各相关科室会诊，尽早使病人达到能耐受麻醉及手术的要求，提高手术安全性。

1.股骨颈骨折

股骨颈骨折常常会破坏局部血液供应，造成股骨头的缺血性坏死（发生率大约5-15%），这是老年股骨颈骨折最常见的并发症，由此造成了患者极大的生活障碍，从而导致并发症发生率和死亡率增加。临床常见的手术治疗方法有复位内固定术、双动头半髋成形术和全髋关节置换术。国内外学者外对这三种手术治疗方案之间的优劣做了全方面的研究比较。Seo-Kiat从3个RCT实验中共统计了407位移位型股骨颈骨折患者，运用meta分析方法对双动头半髋成形术和全髋关节置换术这两种手术方式进行了比较分析。结果指出半髋成形术具有费用相对低廉的特点，但是术后疼痛的问题无法有效解决；而全髋关节置换可以很好的解决患者术后疼痛的问题，但是其昂贵的手术费用，以及相对较高的脱位率和可能行再次翻修术的负担同样不能回避。建议临床医师认真考虑斟酌选择术式，从长远考虑老年股骨颈骨折患者选择全髋关节置换术比较合适。Healy等学者在其所做的研究中也支持65岁以上的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈患者在初次治疗中使用全髋关节置换。其对168位患者进行了研究，其中120人使用内固定方法，43人使用半髋成形术，另外23人进行了全髋关节置换。在对比研究中发现经全髋关节置换手术的患者术后疼痛更少，有更好的术后功能恢复以及更低的二次手术率。我们在临床工作中常用的手术方法有如下几种：

（1）7.3mm中空拉力螺钉内固定术：适用于稳定的股骨颈骨折，如GardenⅠ、Ⅱ型骨折。应注意在严重的骨质疏松症患者中的应用，由于骨皮质变薄，特别是在大粗隆及股骨干皮质交界区，由于螺钉钉孔的存在使本来已非常薄弱的骨质很容易在再次暴力时发生钉下骨折，故对骨质疏松严重的患者应谨慎使用空心螺钉，可改用动力髋或锁定钢板、LISS钢板内固定。

（2）动力髋螺钉（DHS）、锁定钢板（LCP）、LISS钢板内固定术：适用于股骨颈基底型骨折。

（3）人工髋关节置换术：GardenⅢ、Ⅳ型骨折，因为骨折移位大,骨折周围血运破坏明显，内固定有不尽人意之处,愈合率低。对完全移位型股骨颈骨折患者推荐采用全髋置换术。对基础条件差的患者，为减少手术及麻醉时间，降低风险,可考虑用人工股骨头置换术。

2、股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折位于关节外,周围有大量肌肉附着,有充沛的血液供应,加上其本身为松质骨,一般极少发生骨折不愈合。但因为老年患者骨质疏松，维持稳定是手术需要解决的重要问题。如何加强内固定系统对骨折断端的把持强度是骨科医师始终探讨的问题。决定骨折处内固定系统强度的可变因素有骨骼质量、骨折块的几何形状、复位情况、内固定设计和内固定位置。粗隆间骨折手术治疗方式包括：

（1）钢板螺钉内固定系统：动力髋螺钉（DHS）、经皮加压钢板(PCCP)。动力髋螺钉(DHS)作为稳定性股骨转子间骨折的标准治疗获得了较好的疗效。但老年粗隆间骨折内固定后股骨头一侧内固定把持力不足是常发生的问题，它可引起切割导致螺钉自顶端脱出或自原钉道脱出导致内固定的失败。逆粗隆间型骨折应用DHS固定时因近端拉力螺钉不能对骨折进行固定和加压,失败率可达20%～56%；同时，由于钢板螺钉内固定抗旋转强度较低,对大粗隆外侧皮质的完整性要求较高,因此逆粗隆间型骨折禁止使用，对严重骨质疏松、螺钉把持不足的患者也应谨慎使用。20世纪90年代Gotffried设计的经皮加压钢板(PCCP)继承了DHS的滑动加压理念，微创置入钢板，股骨颈双轴固定，允许患者早期负重活动。大量临床研究证实，PCCP较DHS具有手术时间短、切口小、术中失血少、术后疼痛轻、功能恢复好等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折较好的内置物。

（2）髓内固定系统：Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN、PFNA）。此种内固定系统集中了DHS和髓内钉的优点,通过髓内钉和拉力螺钉的结合固定既能有效固定股骨颈，又因髓内钉中心固定减小受力力臂，同时，头颈部2枚螺钉固定减少了头钉切割的发生。较之钢板螺钉内固定系统更符合生物力学原则。即使内侧骨皮质粉碎性骨折亦能通过髓内钉的支持作用对抗该处的应力,可有效防止髋内翻畸形的发生。有较强的抗旋转和抗短缩移位作用,对逆粗隆间型骨折也适用。髓内固定系统为半闭合手术,对骨折端不显露,与钢板螺钉内固定相比手术切口相对小、术中出血量少、手术时间短及固定牢靠,是一种较为理想的治疗老年股骨粗隆间骨折的内固定术式。

（3）外固定架固定系统。具有创伤小、操作简单、出血少等优点，但存在针道感染，影响关节活动等缺点，多用于开发性骨折，髓内钉内固定术不能耐受的患者。

（4）人工关节置换术。人工关节置换术尽可能的避免了其它复位内固定方法存在的骨折塌陷和移位的问题，可以尽快地恢复患者的负重功能，术后允许患者早期完全负重，早期离床活动，减少和避免并发症的发生。但对其用于股骨粗隆间骨折的治疗仍存有争议。结合我们的临床经验，我们认为对于老年高龄不稳定型股骨粗隆间骨折可考虑行人工髋关节置换术，能够有效的降低术后死亡率和并发症的发生，明显改善患者的生存质量。

四、老年髋部骨折术后治疗

1、深静脉血栓的防治

研究表明，老年人极易患深静脉血栓(DVT)，这可以导致致命的急性肺栓塞的发生。急性肺栓塞是骨科围手术期的急危重症，必须提高认识，早期诊断、早期治疗、才能改善预后，减少病死率。如果不进行预防治疗，40%-60%的患者都会通过术后影像学检查发现DVT，而0.1%-7.5%患者会出现致命的肺栓塞。DVT的高危因素包括：老龄、输血、手术、下肢骨折等。美国的研究表明，静脉血栓栓塞仍是导致死亡的重要原因，每年会导致60万例症状性事件和29.6万例死亡报道。对于深静脉血栓的治疗，2009年颁布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，骨科手术后必需常规预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE）已成为必需，具体预防办法包括：基本预防，物理预防，药物预防，普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂（1、间接Xa因子抑制剂-磺达肝癸钠；2、直接Xa因子抑制剂-利伐沙班）。治疗中不推荐物理预防单独使用，推荐与药物预防联合应用，单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。抗凝药物预防DVT的疗效已得到充分证实，不推荐阿司匹林单独用于DVT的预防。抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。

2、术后骨质疏松的防治

骨质疏松症的存在是老年髋部骨折发生的重要原因之一，它的诊治非常重要却经常被忽视。老年髋部骨折发生后骨质疏松的治疗是防止再骨折、促进骨折愈合的关键方法。骨质疏松的治疗可以提高骨强度，增强肌肉力量和反应灵敏性。骨治疗质疏松症应注意在使用提高骨量和骨密度的药物的同时联合使用抗骨吸收剂和促骨形成药物，因为骨重建过程中骨吸收和骨形成密切相联。常用的抗骨质疏松药物有：二膦酸盐（福善美、天可等），降钙素（密盖息、益钙宁等），选择性雌激素受体调节剂（SERMs易维特），激素替代治疗（HRT），重组人甲状旁腺激素（PTH）。治疗方案一般是钙剂和维生素D，再加以抗骨质疏松药物中的一种。必须注意的是这些治疗方案和药物需在专科医师指导下使用。术后康复中，骨质疏松的治疗应该得到十分的重视。这不仅有助于老年患者骨折愈合，有利于早期功能锻炼，使全身机能得到恢复，而且也能有效的防止骨折的二次复发。

总之，髋部骨折的治疗都是以重建患者自身骨骼的原有生物力学结构和强度为最终目的。由于各治疗方法均有各自的适应证，因此没有一种治疗措施或固定系统在所有情况下都适用的。尤其是老年患者，由于其自身的耐受性、内科合并症问题、骨质疏松问题在疾病的整个治疗过程中更具有关注性，这就要求骨科医师在制定老年髋部骨折治疗方案时，需综合考虑患者骨折的临床类型、固定物的生物力学特点以及患者的年龄、身体情况与经济状况等，最终选择一个最佳的个性化治疗方案，做到治疗前充分评估，治疗中随时调整，治疗后积极预防。

参考文献（省略）