[摘要] 目的 探讨关节镜下射频气化手术治疗臀肌挛缩症的围手术期护理及功能锻炼方法。方法 对我院2010年6月- 2011年10月共收治臀肌挛缩症患者16例19侧回顾性分析, 其中男9例, 女7例, 年龄8-21岁，平均16.3岁, 平均随访时间为8个月( 3—12 个月)。对行关节镜下手术治疗臀肌挛缩症患者进行：术前心理护理，术前股四头肌等长收缩运动和邻近关节（膝、踝关节）的抗阻力运动，术后行1.屈髋屈膝锻炼 2.“一字步”锻炼 3.并膝下蹲锻炼 4.“翘二郎腿”坐位锻炼等康复训练指导，院外进行早期循序渐进的系统功能锻炼。结果 本组患者16 例19髋, 术后伤口均Ⅰ期愈合，无局部血肿形成, 无神经血管损伤等并发症。康复护理指导依从性好，术后均获随访。以步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响为评价指标,本组16例患者中优13 例, 良2例,可1 例,优良率93.75%。所有患者康复护理依从性良好，均康复出院，患者术后髋关节功能优良率达93.75%恢复效果满意。结论 关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症的康复护理对促进患者康复、减少术后并发症的发生具有积极的意义，促进髋关节运动功能的恢复。

臀肌挛缩症( gluteal muscle contracture, GMC) 是多种原因引起的臀部肌肉及其筋膜纤维变性、挛缩, 继发髋关节功能受限, 表现为特有步态和体征的临床症候群。与针刺造成的物理性损伤及药物引起的化学性刺激有关, 尤其是含苯甲醇溶液的药物刺激, 导致无菌性肌纤维坏死, 发展为肌肉纤维化及瘢痕挛缩^[1]。传统的手术方式以开放性手术为主包括臀肌与髂胫束的腱性部分及挛缩带松解，存在的创伤大、出血较多、术后因疼痛无法进行早期功能锻炼，而导致功能恢复慢、住院时间长等缺点^[2]。为了寻找一种创伤小、合并症少、恢复快的手术方法, 我科自2010年6月起采用关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症, 对围手术期护理及康复锻炼方法进行了观察与总结, 现报道如下。

1 资料与方法　

1.1 一般资料

2010年6月-2011年10月共收治臀肌挛缩症患者16例19侧, 其中男9例, 女7例, 年龄8-21岁，平均16.3岁, 平均随访时间为8 个月( 3—12 个月)；所有患者均有臀肌凹陷,臀肌局部触及条索及硬化并有鸭步和外八字脚，站立及坐位时双下肢不能并拢，跑步时出现跳步征。髋关节屈曲、内收、内旋活动受限，Ober′s征阳性，部分患者表现髋部弹响。患者均诊断明确, 手术指征明确, 无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

采取持续硬膜外麻醉或全麻，取侧卧体位, 术前标记好股骨大转子轮廓及臀肌挛缩带位置。于大粗隆上1.5cm 水平在臀大肌挛缩带前后缘及大粗隆下3cm 各取1点, 用尖刀刺破约0.5cm。插入小号圆形的骨膜剥离器, 沿臀肌挛缩带与皮下筋膜组织之间钝性分离, 形成一个约5cm×5cm 浅筋膜下的操作腔隙。放置关节镜头, 持续灌注生理盐水并充盈工作腔隙。另一切口分别放置刨削头及射频汽化刀头。关节镜监视下用射频汽化刀头由浅入深逐层横行切断挛缩带, 边切割边止血, 术中始终保持屈髋屈膝内收位, 使挛缩带处于紧张状态,并反复屈髋屈膝内收内旋位活动髋关节。松解程度要求在手术台上髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动不受限、无弹响、Ober′s 征阴性,镜下观察无活动性出血为止^[3]。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

① 心理护理: 臀肌挛缩症患者大多为青少年和儿童，在日常生活中无法正常行走和运动，常表现出自卑心理，对手术期望值很高，并且因对手术不了解而产生恐惧心理。此时应耐心解释，向患者及家属讲解此病的相关知识，告知行关节镜下手术，具有创伤少，切口疤痕小，术后恢复快等优点，术后通过康复训练，关节运动功能恢复效果好，以解除患者的心理顾虑，建立自信心。

② 术前准备: 训练床上排便, 并讲明手术后排便的方法, 预防手术切口感染。术前1d给患者剪掉长指甲，嘱其洗澡，更换干净病服，保持全身清洁。术前12h禁食，6h禁饮，术前常规备皮,更换手术衣，给予镇静药。

1.3.2 术后护理

① 心理护理：术后由于麻醉作用的消失,切口疼痛使患者易出现烦躁不安、情绪波动等, 此时可通过听音乐、看电视及聊天等方式，分散其对疼痛的注意力,必要时使用镇痛药物。

② 体位：去枕平卧4-6h，将患者双膝、双踝并拢，保持中立位屈髋60°和屈膝30°，膝下用软枕垫起, 使双下肢保持内收屈曲位,以减轻疼痛。平卧4-6h后，帮助患者定时翻身, 要帮助按摩受压皮肤, 以促进血液循环, 防止压疮形成。

③ 观察: 观察患者血压、脉搏、呼吸、体温，双下肢感觉、运动、末稍血运恢复情况，以及伤口敷料渗血、伤口引流管引流等情况。

④ 冰敷: 术后立即给予臀部伤口冰敷, 放置时应检查冰袋是否漏水并轻置于臀部, 每天2次, 每次30min, 以达到消肿, 止血的目的。

⑤ 饮食的护理: 术后6h病人可进软食, 并适当饮水, 增进体液的循环；次日可进普食, 可进食高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，促进手术切口的早日修复, 减少住院时间。

1.4 康复锻炼

1.4.1 术前指导

术前指导患者做股四头肌等长收缩运动和邻近关节（膝、踝关节）的抗阻力运动。

1.4.2 心理指导

在术后功能锻炼前, 应耐心向患者及家属做好解释工作, 说明功能锻炼的重要性, 并告知疼痛会随着锻炼的进行逐渐减轻, 取得患者及家属的积极配合。训练过程中鼓励患者，要求循序渐进，持之以恒，保持无痛性锻炼。增强了患者进行康复锻炼的主动性和成就感。

1.4.3 术后康复锻炼

① 屈髋屈膝锻炼：手术当日麻醉消退后，可做趾踝关节活动及下肢肌肉等长收缩，活动量以患者微感疲劳为准。术后第1d 卧床行主动直腿抬高, 膝关节屈曲, 第2d练习行双下肢交腿屈膝屈髋锻炼, 即双膝并拢固定, 膝下垫软枕, 髋关节中立位屈曲约60°，膝关节屈曲约30°。

② “一字步”锻炼: 术后1-2d下床开始一字步行走锻炼。选地面直线为路线，患者挺胸抬头,踩直线双足交叉行走, 一肢贴近对侧肢迈步，一侧足跟落在对侧足尖前。此训练促进髋关节内收内旋运动功能康复，重建行走平衡。

③ 并膝下蹲锻炼: 术后1-2d, 患者扶栏杆主动并膝下蹲, 栏杆高度以平患者腰部为宜, 练习时双手抓稳栏杆，双下肢并拢下蹲，逐渐增加下蹲幅度，强度仍以突破阻力感为准。

④ “翘二郎腿”坐位锻炼：术后3-4d, 患者端坐于有靠背的椅子上, 臀部紧靠椅背, 上身与大腿成直角,将一条腿搭于另一腿上, 膝部为交叉点, 坚持3-5min左右相互交换，反复进行。

⑤ 出院指导: 嘱患者逐渐加强双下肢主动功能锻炼, 术后前２个月内不做剧烈的运动。出院后要继续完成训练, 坚持半年至一年。出院后每月复查１次，以后根据具体情况3-6月复查１次。一般术后6个月-１年，完全恢复正常步态。

1.5 疗效评价^[4]

患者术后以步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响为评价指标。优: 上述4项均正常。良: 步态正常, 并膝不能完全下蹲和(或) 交腿试验完成稍差, 对运动基本无影响。可: 轻度外“八”字步态, 并膝下蹲受限和(或) 交腿试验完成较差, 对运动有一定影响。差: 治疗无效或症状加重。

2 结果

本组患者16 例19 髋, 术后伤口均Ⅰ期愈合，无局部血肿形成, 无神经血管损伤等并发症。康复护理指导依从性好，术后均获随访, 随访时间3-12 个月。以步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响为评价指标,本组16例患者中优13 例, 良2 例,可1 例, 优良率93.75%。

3 讨论

GMC多发生于青少年^[5]，本组患者年龄8-21岁，突出表现为外八字步态、蛙腿症等症状，因外形缺陷,常出现自卑心理,同时患者对治疗方法及效果缺乏了解, 多产生焦虑心理，这些心理因素对术后功能恢复均产生不良影响。我们应用和蔼的态度、通俗易懂的语言耐心解释, 向患者及家属讲解此病的相关知识，并说明关节镜手术，具有创伤少，切口疤痕小，术后恢复快，术后通过康复训练，关节运动功能恢复效果佳。解除了患者的心理顾虑，建立自信心，树立患者治愈疾病的坚强信心,以配合术后早期的功能锻炼, 并使患者以良好的心理状态应对手术。

关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症, 具有疗效可靠、创伤小、痛苦小、恢复快等优点^[6] ,但术前指导、术后早期下床及康复护理都与其功能恢复紧密关联, 并对减少并发症的发生起重要作用。术后早期功能锻炼可以防止切口内组织黏连形成新的挛缩束带而影响疗效。在挛缩带切断的残端愈合期行功能锻炼,有利于残端在合理的位置分离、愈合,防止残端回缩、黏连,从而提高疗效。多数患者因担心伤口出血和疼痛不愿早期锻炼, 护士应耐心向患者解释, 早期锻炼是成功愈后的关键，同时告知关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症其切口很小, 正确有效循序渐进的锻炼不会引起伤口出血，鼓励患者克服惧怕心理。在本组病例中, 我们术后当天在病床上进行屈膝屈髋卧位练习, 术后第2天进行下床功能锻炼。观察结果显示，因手术创伤较小，不会引起剧烈疼痛，16 例患者均能按要求完成训练, 术后3-12 个月随访，功能均恢复满意。

术后早期指导患者进行科学、有效的功能锻炼，掌握锻炼的幅度和强度，必须循序渐进，逐渐加大，既要防止运动幅度过大造成软组织损伤，又要克服怕痛苦，锻炼方法不正确，不能坚持而造成软组织、关节粘连而影响疗效。在训练过程中我们鼓励患者进行循序渐进、持之以恒，并行之有效的功能锻炼。总之，坚持科学、有效、长期的康复锻炼，才能彻底改变患者不良的步态和姿势，使患者完全康复。

参考文献
1. 贺增良，兰宾尚，郑春霞，等.小切口治疗臀肌挛缩症56例[J].陕西医学杂志, 2004,33(5):1142.
2.刘礼丹，柯剑萍. 臀肌挛缩症围手术期护理[J].咸宁学院学报, 2011,25(6):542-543.
3. 刘玉杰, 王志刚, 李众利,等. 关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J]. 中华骨科杂志, 2003, 23(3): 150-152.
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5.梅彰桢，胡利群.小切口治疗臀肌挛缩症围手术期的护理[J]. 医学理论与实践，2012，25（1）：91-92.
6. 屈强,昝强. 关节镜治疗臀肌挛缩症和阔筋膜张肌挛缩症临床体会[J]. 陕西医学杂志, 2006, 35(7):902.