人工关节置换术的围手术期血液管理问题越来越受到大家的重视。既往围手术期血液管理的主要方式是异体输血，但由于异体输血有潜在的危险，如输血反应、免疫抑制、输血性疾病等，此种血液管理方式必须改变。上海市因“血荒”给各大医院的常规手术带来了很大影响，同时也提醒我们骨科医生在临床工作中应该充分重视围手术期的血液管理问题，在保障患者围手术期安全的前提下
尽量节约使用异体输血，降低异体输血给患者带来的风险隐患。

　　人工关节置换术后贫血发生率高、输血需求大，贫血会导致不良后果，包括：增加术后感染及其他并发症风险、影响术后伤口愈合及患肢功能恢复、延长住院时间，增加不必要医疗费用。人工关节手术后血红蛋白低到何种程度需要输血可以参照卫生部2000 年印发的《临床输血技术规范》明确规定：Hb>100g/L，可以不输异体浓缩红细胞；Hb<70g/L，应考虑输；Hb 在70 ～ 100g/L 之间，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代偿率增高以及年龄等因素决定。

　　人工关节置换术围手术期的血液管理可以分为术前准备、术中保护和术后处理三大管理方案。首先，术前应重视患者病情评估和铁制剂的补充、促红细胞生成素的使用，例如术前患者凝血功能评估，抗凝药物使用的处理，术前铁元素的补充和使用促红素提高术前血液中血红蛋白的含量。然后，术中应强调减少出血量，在术中利用手术操作技术和密切观察术中患者凝血状态，采用控制性低血压技术以及急性等容血液稀释技术(ANH)，使用抗纤维蛋白溶解因子和术中血液回输装置等方法。最后，手术后采用术后自体血液回输装置，密切观察患者凝血状态的变化，以及手术后抗凝药物的合理使用。现就围手术期血液管理相关的各种具体方法以及临床使用时应注意的问题概述如下。

　　一、术前患者病情评估

　　术前患者病情评估是指患者在手术之前，对患者进行充分的病史询问，并且对患者进行查体及血液方面的检查。详细的了解患者的血液情况，包括抗凝药物的使用情况，既往是否有手术史，是否大量输血史等等。一般来说，术前评估后将患者分为三类，第一类为低风险患者，年龄<65 岁，全身各方面状态较好，未使用抗血小板等药物。术前检查Hb>130g/L。这类患者术后输血可能性很低。第二类较第一类患者输血风险略有提升。首先65 岁< 年龄 <75 岁，全身情况一般，有使用阿司匹林等药物进行心脑血管风险预防，术前检查110g/L<Hb<130g/L。这类患者可通过药物干预，减少术后输血可能。第三类患者，年龄 >75 岁，全身情况较差，使用一种以上的抗血小板药物，术前检查Hb<110g/L。这类患者术后输血可能性极高。

　　二、术前铁制剂的补充和促红细胞生成素的使用

　　人工关节置换术的患者中术前处于贫血状态的患者约占总数的20％～ 35％。尽管贫血原因多种多样，但是最常见的两种贫血为缺铁性贫血和慢性疾病引发的贫血。人工关节置换术中特别是膝关节置换术中老年人占绝对多数，营养不良和长期服用抗炎止痛类药物是主要原因。缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血，血常规中平均红细胞容量(MCV) 是提示这一贫血的重要参数。如果血常规中Hb 值为
110 ～ 120g/L，MCV<80fL 时，入院时立即予调剂及EPO治疗，术后可减少输血的可能性。实际上如果患者日常生活中饮食正常，食物中有足够的动物性蛋白和充分种类的蔬菜，铁元素的补充应该较为充足，无需再加服铁制剂。只有当需要使用促红素类药物时才需要额外补充铁制剂。

　　促红细胞生成素(EPO) 是一种由机体内自然产生的由肾脏分泌的激素。当体内氧分压过低时其分泌量增加，如果体内的铁元素储备充分则能够刺激血红蛋白的生成。因此，在使用EPO 时一定要与铁制剂合用。EPO 的有效性已经得到不少的临床试验的证实。在一项双盲、随机的临床试验中，术前使用EPO 能够使Hb 增加至15g/L，RBC 输入量减少50％。另一项临床观察结果显示EPO 能使术前贫血的人工关节置换患者的输异体血率从56.1％降至16.4％。EPO的主要问题包括使用不便，目前所担心的副作用包括增加高凝倾向而引发术后静脉血栓的风险。鉴于此，临床使用时应进行风险监控。

　　三、急性等容血液稀释技术(ANH)

　　急性等容血液稀释技术的原理为人工关节置换术的患者在接受麻醉诱导前或后，手术正式开始前采集一定量的全血，到抗凝血袋中，保存在室温内。同时通过补充胶体液和晶体液以维持机体内的血容量。手术过程中流出的是经稀释的血液，这样红细胞总量的丢失会明显减少。同时ANH不需要术前预存血液的时间，也不会延长手术和麻醉的时间，另外由于患者的血液黏稠度下降，组织灌注可得到改善，且回输自体血中的血小板、红细胞及凝血因子不被破坏，因此能发挥较好的止血功能，减少手术后出血。以达到节约用血的目的。一些临床研究和文献荟萃证实了这一方法的有效性。但需要注意的是，该方法的有效性取决于术前所采集的全血量以及患者能够耐受血液稀释状态下缺氧的程度；长时间的血液稀释造成的缺氧状态能够对患者造成较大威胁。同时患者如合并有心、脑、肾、肝、肺等大器官疾病时，ANH 是禁忌的，且大多数关节手术操作时间较短，ANH很难实施。

　　四、术中控制性低血压

　　术中控制性低血压是指在全身麻醉条件下，在保证重要脏器氧供的情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或降低输血量，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术的精确性，缩短手术时间。该方法在《临床输血技术规范》中有重点介绍 。术中控制性低血压在我国已被广泛应用在临床麻醉中。由于该方法有一定的技术难度和风险，要求麻醉师严格掌握适应证和禁忌证，在手术过程中密切观察患者的各项生命指标，防止血压过度下降造成重要器官的永久性功
能损害。

　　五、手术过程中的抗纤溶治疗

　　由于手术的刺激，肢体的创伤或手术过程中使用止血带都将刺激纤溶系统的活性而增加术中失血量。术中应用抗纤维蛋白溶解类药物可有效降低失血量和异体血输血量。常用药物为抑肽酶和赖氨酸类似物（氨甲环酸等）。在手术切口缝合前，使用氨甲环酸（15mg/Kg）一剂，可明显减少手术引流量及出血量，并未见血栓风险明显增加。

　　六、术中和术后的血液回输

　　术中和术后的血液回输是将术野的出血或引流管内的引流血收集起来，经过洗涤或过滤重新输入患者体内。术后6h 之内的引流液都可以收集并回输。目前在我国术中血液回输得到了广泛的应用，是受到鼓励的节约用血方法之一。由于经洗涤或过滤的红细胞的形态会发生明显改变，在体内的存活时间仅有2 ～ 3d，携氧能力较正常红细胞明显为低，但是对术中和术后急性失血的纠正和对血容量的维持仍不失为一种有效的手段。需要注意的问题有：(1) 目前发现经过滤后的血回输( 常用于术后的引流液回输) 比起经洗涤后
的血回输( 常用于术中的血回输)，前者机体的炎性反应更加强烈。(2) 大量变形红细胞的携氧能力很差，并能增加肝脏和肾脏负担。(3) 使用价格偏贵。(4) 经洗涤的红细胞生存能力和能否真正地降低输血率仍然有待于大样本的循证医学的证实。

　　七、术后引流

　　人工关节术后留置引流管的初衷是减轻术后血肿形成和降低术后感染率，但是越来越多的临床研究证实术后引流非但无法减轻血肿和降低感染率，反而增加术后出血量和输血量。建议人工关节置换术后在关闭切口前使用大量生理盐水冲洗伤口，关闭切口后不放引流。不放引流的患者无需使用术后血回输装置，因此可避免术后血液回输带来的系列问题，也为术后护理提供了方便。

　　八、其他

　　在人工关节置换术的围手术期血液管理中，还有很多重要措施能够减少手术过程中的出血量，降低异体血的输入量。例如：术者需要努力提高手术操作技术，术中认真止血，减少手术过程所需要的时间；采用双极止血电凝头提高止血效率；术后密切观察病情变化，维持正常血容量的稳定；密切观察抗凝药物使用后可能发生的出血现象；以及避免过度的功能锻炼等。

　　总之，人工关节置换术的围手术期血液管理是手术成功的重要环节之一，需要引起所有骨科医生的重视。要做好这一工作，减少术中和术后的失血量，减少异体血的输血量，则需要骨科医生、麻醉科医生，所有相关科室的工作人员的密切配合。要特别关注围手术期的血液动力学和凝血状态的变化，采用综合的有效的方法控制术中和术后的出血，提高手术质量，使患者能够安全顺利和快速地恢复健康。