前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤是临床较为常见且严重影响膝关节稳定性的运动性损伤。随着微创技术的发展，对于膝关节严重损伤引起的前交叉韧带断裂及其他组织结构的损伤，关节镜下的膝关节检查及修复术已为国内、外普遍接受。镜下重建ACL已然成为前交叉韧带损伤的主要治疗方式。然而，术后关节纤维化所致的关节僵硬和肢体活动受限对患者的生活质量产生了严重的不良影响。一般认为，手术时机的选择对ACL重建术后关节僵硬风险存在一定影响。Shelbourne等提出，前交叉韧带损伤3周或3周以上的晚期重建术术后关节纤维化发生率显著降低。然而，Barber及Holmes等通过比较 ACL损伤修复的早、晚期重建，发现两组之间在术后关节僵硬方面并无显著差异。因此，临床上关于ACL手术时机的选择仍存在较大争议。本文通过系统评价的方法比较膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术术后关节僵硬的差异性，以期对临床工作提供参考。

　　1  资料与方法1.1
　　1.1   文献纳入与排除标准
　　1.1.1研究类型  比较膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的所有随机对照试验(RCT)。
　　1.1.2研究对象   已确诊为膝关节前交叉韧带损伤的患者，采用加速康复方案。
　　1.1.3干预措施   实验组采取早期手术治疗，对照组采取晚期手术治疗。
　　1.1.4结局指标   关节活动度(ROM)滞缺, 膝关节伸直滞缺>3°, 膝关节屈曲滞缺>5°,关节纤维化,关节僵硬 。

　　1.2文献检索
  计算机检索英文数据库Embase、PubMed、Central ；中文数据库万方数据库、中国期全文数据库（CNKI）、中国生物医学网（EBM）并采用Google Scholar、Medical Martix搜索引擎在互联网上查找相关文献，追溯综述及已纳入文献的参考文献，检索时限从建2014年10月。文献检索语种为英文和中文。英文检索词：anterior cruciate ligamentreconstruction；early surgery；delayed surgery；randomized controlled trails
中文检索关键词：前交叉韧带重建、早期、晚期、手术时机。Pubmed 检索策略如下：
#1  Randomized controlled trial OR RCT OR Randomized control trials OR Randomized clinical trial
#2   early surgery OR delayed surgery OR timing
#3   anterior cruciate ligament OR ACL
#4   #1 AND #2 AND #3

　　1.3  文献筛选与资料提取

　　由两名评价者按照纳入和排除标准独立进行初筛，并进一步查找和阅读文献进行复筛，并进行交叉比对。若遇分歧则讨论解决或交由第三位研究者裁定。

　　1.4   质量评价

　　按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版[10]质量评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价。评价内容包括：①采用何种随机方法；②是否进行分配隐藏；③患者与研究者盲法实施情况；④结果评估者盲法实施情况；⑤结果的完整性；⑥根据有无选择性报告研究结果，评价为“是”、“否”、或“不清楚”；⑦其他偏倚来源

　　1.5   统计分析

　　采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio，RR)或比值比(odds ratio，OR)作为效应量，以各效应量及其95％的可信区间(confidence internal，CI)表示结果。先对纳入研究进行临床异质性检验 ，若各研究之间无异质性(P>0.1，I2<50％)，则选择固定效应模型进行Meta分析，若各研究间存在异质性(P<0.1，I2>50％)，则对纳入资料进行亚组分析。若两个研究组之间存在统计学异质性而没有临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型：如两组异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

　　2结果  

　　2.1检索结果： 根据检索策略初筛文献共计143篇，其中中文文献31篇，英文文献112篇。剔重后剩余文献137篇，阅读题目及摘要初筛剩余文献137篇，阅读全文复筛剩余文献22篇。最后共纳入文献5篇，其中1篇因结果报道结果不一致无法纳入Meta分析。故可纳入Meta分析文献为4 篇，共计493例患者。文献筛选流程见图1；纳入文献基本特征见表1.

图1 文献筛选流程及结果

表1  纳入研究的基本特征

2.2 质量评价
文献质量根据cochrane handbook进行评价，所纳入的5项研究均为随机对照研究，文献质量较高，具体见表2

表2 纳入研究质量评价

2.3 meta分析结果
2.3.1 高质量研究的合并结果
三项随机对照研究[11,12,13]为早期和晚期手术术后不良反应（ROM滞缺，关节纤维化，关节僵硬，伸膝范围滞缺）提供等级较高的证据，故将其合并以得到证据等级较高的结果。每个研究对早期手术时间限定不同（2，3，10周），但均采用加速康复方案。结果显示，早期手术和晚期手术不良结果的差异无统计学意义（OR=1.24；95%CI：[0.27, 5.74]）。

2.3.2 全部纳入研究的合并结果
共有4项研究[11,12,13,14]报告前交叉韧带术后的不良反应，将不同时间界点不良反应按亚组分析（2，10，12，和20周）。1项随机对照研究因未报道可合并的不良结果，未将其纳入meta分析。纳入的4项研究采用不同的时间界点定义早期手术（2，10，12，和20周）。合并结果显示，不同时间界点分层的早期手术与晚期手术相比，术后僵硬风险的差异无统计学意义（OR=1.06；95%CI：[0.52, 2.14]）。

　　2.3.3描述性分析

　　1项研究未纳入meta分析，其原因是未报道可用于合并分析的术后不良后果。R B Frobell等研究的主要观察指标是膝部损伤和骨关节炎转归评分（KOOS4）， 以及健康调查简表（SF-36）,骨关节炎等指标。该研究结果显示，早期手术组和晚期手术组的KOOS4评分和骨关节炎影像学表现无差异（p>0.05）；两组随访5年的膝关节稳定性差异有统计学意义（p<0.05），故所得结论为早期手术组的膝关节稳定性要优于晚期手术组。
讨论  

　　ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定而影响运动功能。为预防继发性半月板、软骨损伤并使膝关节功能恢复至正常水平,主张患者实施前交叉韧带重建术，从而恢复膝关节稳定性,减少膝关节并发症。本研究比较不同手术时机对膝关节术后僵硬的影响，得出结论：在加速康复方案的指导下，早期前交叉韧带重建术与晚期前交叉韧带重建术相比，术后僵硬风险的差异无统计学意义。

　　术后粘连和软组织挛缩多见于被限制活动的关节，同时，关节活动度和负重能力的减少易导致肌肉萎缩。因此，康复方案的选择常与术后僵硬联系在一起 。随着医疗水平的不断发展，前交叉韧带重建的术后康复方案在过去30年间已经发生很大的改变。尽管对 ACL术后的加速康复方案存在较大分歧，但在临床中仍得到了广泛的应用。加速康复理念鼓励患者术后尽快恢复下床活动，卧床时间过长将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能、加重静脉淤滞及血栓形成。早期下床活动及功能训练可以降低术后深静脉血栓等并发症的发生率，还可减轻关节周围组织粘连，促进膝关节功能的恢复。临床观察发现,按照加速康复程序治疗的病人也同样有较好的关节活动度、肌力和稳定性，同时还缩短了康复时间。

　　ACL重建术移植物固定的初始张力对术后康复效果有重要影响，张力过低可导致膝关节松弛和不稳定，因此可在植入前预先牵张移植物，以增加其张力，减少术后关节的松弛度；初始过高可导致膝关节伸直受限，但Austin等的实验研究显示，ACL重建术后膝关节伸直受限与移植物初始张力无关，而是与膝关节屈曲位行移植物固定有关。因此，移植物固定的最佳初始张力和预负荷仍存在较大争议。

　　Jackson等于1990年首次报告了异体髌腱移植重建ACL后出现了骨隧道扩大的现象。H0her等将骨隧道扩大的原因分为生物学因素和机械性因素。生物学因素包括同种异体移植物引起的免疫反应、环氧乙烷和金属颗粒造成的细胞毒性作用、钻孔过程中造成的热损伤、移植物和骨隧道再塑形过程中缺血坏死等。机械性因素包括骨隧道壁局部的应力遮挡、移植物在骨隧道内的微动(包括雨刷效应和蹦极效应)、骨隧道位置的异常引起的局部应力改变以及激进康复计划等。骨隧道扩大与临床效果的关联性仍存在争议，Peyrache等认为骨隧道扩大是前交叉韧带重建术后的并发症之一，是移植物松弛的先兆。而Jansson等研究证实骨隧道扩大未对术后关节的评分及活动度产生影响。对于骨隧道扩大是否会导致移植物松弛也存在于不同的观点。因此骨隧道扩大的长期影响和预防措施尚需进一步观察和研究。

　　多数的外科医生会在急性损伤至少三周后行前交叉韧带重建术。主要依据来自1991年Shelbourne等的一项研究，该作者认为早期重建术术后关节纤维化的发生率比晚期重建术有显著的升高（p<0.05）。 同时，加速康复方案的关节纤维化发生率较缓慢康复方案显著降低。随后Shelbourne等又对之前的观点做出修正，建议达到术前各项指标后行晚期ACL重建：（a）关节活动度与对侧正常膝关节相同；（b）膝关节消肿；（c）达到良好的腿部控制力，强度和正常步伐。本研究的临床相关性是提供明确的定量证据：在术后加速康复方案的前提下， ACL重建术的术后僵硬风险与手术时机的选择无关 ，早期ACL重建术并不会增加其术后的僵硬风险。

　　岳勇等在2008年发表的系统评价显示：晚期实施前交叉韧带修补术可明显降低患者术后膝关节纤维化发生率（P＜0.05）、增加术后膝关节屈膝范围（P＜0.05），相比早期手术而言具有明显的临床优势。然而，本系统评价所得结果显示：早期前交叉韧带重建术与晚期前交叉韧带重建术相比，术后膝关节僵硬发生率并无统计学意义。经过与前期系统评价详细比对，二者所得结论不同可能存在以下几点原因：① 纳入研究质量存在一定差异；本研究所纳入研究均为随机对照试验，早期系统评价所纳入研究多为观察性研究，可能导致二者结果存在差异。② 纳入研究年限不同；随着外科手术的日趋成熟，患者的手术指征、术后康复管理方案等较早期均有了较大变化，亦可能导致系统评价结果发生改变。

　　本系统评价共纳入5项随机对照研究，2项研究详细描述了随机方法，3项研究介绍了详细的分组隐藏方案，其余的随机方法和分组隐藏方案不清楚，因此选择性偏倚存在的可能性较高。本研究的目的在于比较不同手术时机间的手术疗效差异，涉及具体治疗方案的选择和医学伦理问题，因此手术时机的选择必须尊重患者知情同意权，在征求同意的情况下方能进行，给相关随机分配、盲法的实施造成极大困难，不可避免产生偏倚。检索文献时限定文献语种为中文和英文，故存在一定的发表偏倚。另外，早期手术的时间界定和研究的结局指标使纳入到本文的研究存在较大的异质性。建议随后开展的大样本随机对照试验采用统一的时间点界定早期手术，明确具体的纳入标准和排除标准，采用公认的、精确的方法评估术后不同时间界点的膝关节活动范围，并与健侧膝关节比较关节活动度。