[摘要]目的：探讨椎体成形术及保守疗法治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效，分析其各自的适应症及优缺点。方法：将我院骨科自2005年6月～2009年12月收治OVCF患者81例，其中PVP手术治疗38例，保守治疗43例，进行随访，并根据VAS疼痛评分标准进行评价。结果：两组均未出现压缩骨折椎体邻近椎体的骨折。手术组有3例发生骨水泥泄漏，但无明显神经压迫等临床症状，未做特别处理。保守组未出现1例并发症。椎体成形术及保守疗法两治疗组均取得满意疗效。结论：对于骨质疏松性椎体压缩骨折患者，选用椎体成形术还是保守疗法，要根据患者具体情况进行评估后作出选择，患者的年龄及全身情况是评估的主要内容。两种方法对各自适应的患者都具有良好疗效，两方法之间没有显著的差异。

[关键词]椎体成形术 保守治疗 功能锻炼 骨质疏松

随着社会的发展进步，人类生存条件的改善，社会老龄化程度越来越高，老年性骨质疏松椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的患者也越来越多，美国每年有超过700，000名新发患者出现，严重威胁老年人的身心健康。传统保守疗法对部分患者疗效确切，但并不适用于每一位患者，经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）的出现，使得老年性OVCF的患者多了一种治疗上的选择。其早期临床疗效也得到了广泛的肯定。我院骨科自2005年6月～2009年12月收治OVCF患者81例，其中PVP手术治疗38例，保守治疗43例，现回顾性分析总结两种治疗方法的临床疗效并进行对比，探讨两者的优缺点，报告如下。

l资料与方法

1.1一般资料 2005年6月～2009年12月我院骨科收治OVCF患者81例，运用PVP手术治疗38例（手术组），保守治疗43例（保守组），其中男34例，女47例。年龄51～83岁，平均67.2岁。所有患者均由X线片检查确诊，体检及影像学检查均无脊髓和神经根受压症状，排除其他病理原因引起的椎体压缩骨折。手术组病例情况：年龄最小48岁，最大83岁，平均62.6岁。病程小于等于1周32例，大于1周小于2周6例。受累椎体T₁₂8例，L₁24例，L₂6例，累及2个或2个以上椎体者4例，共38例44个压缩椎体。38个病例中，高血压18例，心脏病26例，泌尿系疾病12例，肺部疾病10例。其中16例在与之交待病情及治疗方案后主动要求手术治疗，其余22例系结合其全身情况，医师推荐手术治疗而患者及家属均表示同意。术前经CT+三维重建片检查确定患椎后缘完整。受累椎体压缩高度均不大于椎体的一半。保守组病例情况：年龄最小47岁，最大80岁，平均60.3岁。病程小于等于1周38例，大于1周小于2周6例。受累椎体T₁₂4例，L₁28例，L₂11例，均为单个椎体压缩。43例中，高血压20例，其余无明显内科疾病，与之交待病情及治疗方案后，均选择保守治疗，并表示愿意积极配合功能锻炼。

1.2方法

1.2.1手术组：患者均取俯卧位，腹部稍垫高，使受累椎体处于过伸状态。经C臂机透视定位病椎并用记号笔标记，确定穿刺点，常规消毒铺无菌巾，用2%利多卡因加0.9%生理盐水在穿刺点进行局部浸润麻醉。在C臂机透视下建立单侧或双侧骨水泥通道，在建立通道的过程中不断询问患者下肢感觉，以确定未伤及神经。调制骨水泥，待其硬度合适后通过所建立通道注入病椎中，注入过程中不断利用C臂机透视以监测骨水泥用量，注入量胸椎为3～4ml，腰椎为4～6ml，若发现骨水泥有渗漏现象应立即停止注入。术后处理：术后常规予抗生素治疗2～3d。静脉点滴鹿瓜多肽及红花黄色素，辅以口服强骨药物，术后第2天开始戴腰围下地行走，不做弯腰活动。

1.2.2保守组：以卧硬板床、腰背肌功能锻炼为主。入院后郑重与患者及家属谈话，交待其病情和治疗方法以取得患者的积极配合。入院即严格卧床，将浴巾等软布料折叠成高2cm宽8cm长条形置于病椎处，从入院后第3天开始指导其床上功能锻炼，采用5点支撑拱腰法，把腰拱上去后停留几秒，再慢慢放平，此为1次，每天至少50次，以不疲劳为度，不设上限，次数越多越好。静脉点滴鹿瓜多肽及红花黄色素，辅以口服强骨药物，严格卧床并行功能锻炼1月后，可佩戴定做支具下地行走，3月后去除支具。

1.3疗效评价标准

运用视觉疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者治疗前、治疗后1周、1月、3月时的疼痛程度，VAS分值0～10分，数值越大代表疼痛程度越严重。手术组术后1周、1月、3月摄X片，分别测量椎体高度及Cobb角，保守组治疗后1月、3月摄X片，测量其椎体高度及Cobb角。

1.4统计学分析

各组数据选择性运用χ2检验、t检验或秩和检验，治疗前后对比采用配对检验，运用软件SPSS16.0进行分析。

2结果

2.1止痛效果：手术组术前分别与术后第1天、1周、1月、3月比较，差异有统计学意义（P＜0.01），保守组治疗前分别与治疗后1周、1月、3月比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周后差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗1月后差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3月后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2Cobb角：手术组术前与术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明术后能降低Cobb角；保守组治疗前与治疗后1月比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明保守治疗能降低Cobb角。见表2。

2.3椎体高度：手术组术前与术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明术后能恢复椎体高度；保守组治疗前与治疗后1月比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明保守治疗能恢复椎体高度。见表3。

2.4治疗后并发症：在随访中，两组均未出现压缩骨折椎体邻近椎体的骨折。手术组有3例发生骨水泥泄漏，但无明显神经压迫等临床症状，未做特别处理。保守组未出现1例并发症。

3讨论

3.1两治疗组的疗效对比分析

手术组在手术结束后即感疼痛明显缓解，术后第2天开始下地活动，住院3～6d，平均4.7d。住院期间用活血、强骨药物对症治疗，出院后仍口服强骨药物一段时间。保守组入院后即在晚上睡觉前使用一颗止痛的双氯芬酸钠栓，随着功能锻炼的逐渐进行，止痛栓也逐渐不用，仅配合静脉点滴活血、强骨药物及口服强骨药物。严格监督其5点支撑拱腰法的功能锻炼，并帮助其树立战胜疾病的信心。其住院时间30～36d，平均32.4d，要明显长于手术组。两治疗组在治疗后2周疗效具有显著的差异，即手术组要优于保守组，但在2周后，特别是1月后，两治疗组在疗效上没有明显的差异。有研究说明OVCF邻近椎体发生骨折是骨质疏松自身的发展过程，而与PVP骨水泥的植入无关。而Klazen等人的研究也进一步证明了这一点。本研究两治疗组在治疗后的随访中，均未发现OVCF邻近椎体的骨折。对于PVP能在短时间里取得如此显著疗效的原因，有报道分析认为这与骨水泥撑起了压缩的椎体有关。PVP手术部分地恢复了受累椎体的高度，这与术后疼痛的立即缓解是否呈因果关系有待于进一步的研究。保守治疗，通过严格的5点支撑拱腰法进行功能锻炼，1月后受累椎体的高度有明显的恢复，这与临床上观察到的患者疼痛在2周后逐渐减轻是否呈因果关系亦有待于进一步的研究。总之，两治疗组从远期治疗效果来看，均恢复了受压椎体的高度，且缓解了疼痛，唯一不同的是，保守组花费的时间要长，而手术组则在椎体内留下了骨水泥。

3.2PVP及保守治疗各自的优缺点

PVP最明显的优势即缓解疼痛的立刻性及术后下地活动的早期性，一般PVP术后即会疼痛明显缓解，术后第1天即可下地活动，避免了疼痛及长期卧床及由此引出的并发症所带来的痛苦。缺点就是这一技术目前缺乏强有力的理论论证，其远期疗效不甚明确。保守治疗的优点即没有手术风险及术后并发症，并且坚持治疗后可恢复椎体高度，缓解疼痛，但其需要严格卧床至少1月，容易出现卧床并发症，再加上要想取得良好的疗效，还需要患者积极主动的功能锻炼。骨折引发的疼痛缓解需要一段时间。远期疗效显著，但治疗过程相对痛苦，需要较强大的战胜疾病的信心。在本研究中，经过医师认真评估后，对不同的患者采用不同的治疗方法，均取得了较满意的疗效。对于保守治疗取得良好疗效的原因分析为：本研究中，保守治疗的重点内容为5点支撑拱腰法的功能锻炼，这与目前其他保守治疗的“金标准”，即止痛药物治疗，有鲜明的区别。本研究主要依靠拱腰锻炼，辅以强骨药物，在治疗过程中，患者逐渐停用外用止痛药，说明功能锻炼在其中起了直接的作用。另外，锻炼坚持1月后拍X片示压缩椎体高度有较明显恢复，说明在前纵韧带的牵拉作用下，有利于骨折的复位，在辅以强骨药物对症治疗，即可巩固复位的椎体，以达到病愈的目的。

3.3选择手术或保守治疗的标准

本回顾性研究中，两治疗组骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCF）患者中大部分病程小于1周，少部分虽然大于1周但也在2周内，骨折引起的疼痛及其他症状还处于活动期，症状明显。对于OVCF的治疗，在骨折处于新鲜期时疗效比较显著，特别是对于保守治疗来讲。因为它可以避免骨折的自身畸形愈合对保守治疗带来的困扰，骨折处于新鲜期时通过功能锻炼还可以恢复椎体高度。但这需要严格的卧硬板床及积极而持久的功能锻炼，这对患者的配合提出了较高的要求，由于临床上来自患者自身的因素而使得这一治疗计划开展的难度增大。在临床上，患者的受教育程度与保守治疗的疗效也有较明显的关系。选择手术还是保守治疗，主要根据患者的全身情况、治疗配合程度及主观要求进行全面评估后决定。PVP手术虽然近期疗效比较好，但从长期效果来看，与保守治疗相仿。本研究从治疗1月后，保守治疗疗效即与PVP治疗无明显差异。随着循证医学观念的建立，随机对照试验成了临床疗效研究的“金标准”，其借助随机分组、对照、盲法等原则而实现客观的疗效评价。2009年发表在《新英格兰医学杂志》上的两项关于椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的大型随机、对照、双盲的研究是这一课题研究的进一步完善与发展。Buchbinder的研究显示：虽然在术后24h手术组治疗效果与对照组存在显著差异，即疗效要好于对照组，但在术后1周、1月、3月、6月，两组间差异没有统计学意义。Kallmes的研究显示：手术组与对照组术后1月在疼痛强度、功能活动、生活质量三方面没有明显差异。基于此，他们均对于骨质疏松椎体压缩性骨折患者选用PVP治疗提出了质疑。而在2010年，Klazen等人的大型随机、对照研究表明：对于OVCF患者采用PVP治疗是安全而有效的，在一个可以接受的花费限度内，PVP不仅疗效立竿见影，持续至少一年，并且比保守治疗疗效要好很多。这一正一反两种不同的研究结果给广大临床工作者带来了更多的思考空间。本研究支持Denaro等的观念，他们认为：虽然椎体成形术有明确的标准，但是最好的保守治疗标准尚未建立，在安全、有效的保守疗法没有标准化之前，所有关于这项专题的研究都有很大的局限性。本研究正好印证了他们的这一说法，在本研究中，保守组在治疗后1月时椎体高度有较大的恢复，这与其他同类研究有较大的差别，他们的研究中，保守组治疗后椎体均没有明显的恢复，但在远期疗效上有一致的结果，即从术后1月开始，保守治疗与PVP治疗具有相仿的疗效。对于这一现象的产生，可能与保守治疗实行的具体操作及规范有很大的关系。本研究的体会就是，5点支撑拱腰法在整个保守治疗中的重要地位，它不仅能帮助恢复椎体高度，并且随着锻炼的进行，患者疼痛状态有很明显的递进式改善。基于以上认识，对于年龄偏大，合并有内科疾病，评估其无法耐受至少1月的卧床及强度较大的功能锻炼，则可考虑进行PVP治疗，同时，对于不愿接受卧床至少1月和不愿接受严格功能锻炼，其主动要求快速解决疼痛及下地活动问题的患者，也可选择PVP治疗。相反，则可考虑选择保守治疗。本研究中保守治疗组大部分患者为教师、医生、文学工作者。其受教育的背景与保守治疗的良好开展及治疗后的稳定疗效有很大关系。

3.4本研究的几点局限性

①本研究两治疗组均未设随机对照组，未来的研究可向此方向发展；②两治疗组中大部分患者为单个椎体骨折，且受累椎体集中在L1，而5点支撑拱腰法的功能锻炼受力作用最明显的部位即在此椎体上下。这与保守治疗的良好疗效可能有直接关系。同时，保守组中全部为单个椎体骨折，这也有利于保守治疗的临床疗效。未来对于保守治疗的研究可较多涉及2个或2个以上受累椎体，以更好评估其疗效；③本研究病例数量太少，增大病例数量是否会引起统计的治疗结果的变动有待于进一步的研究。④本研究病例病程均小于2周，与大多数临床研究所纳入的病程时间标准6周内有较大的差异。且受累椎体压缩程度均小于椎体高度的二分之一。总之，从目前的临床疗效来看，根据OVCF患者的具体情况而选择PVP或保守方法进行治疗，尽量降低治疗并发症的出现，严格掌握PVP及保守治疗的各自适应证，让PVP技术更好地服务于临床，为某些复杂的OVCF患者提供一项较好的治疗方法的选择。

参考文献(省略)