继发性足下垂畸形是常见的创伤并发症，发生原因主要包括创伤后长时间末正确制动、胫腓骨骨折处理不当、小腿骨筋膜室综合征、烧伤或广泛软组织损伤等。对于轻度畸形，康复锻炼即可矫正;对于中度畸形，多可采用跟腱延长或加行关节囊松解等软组织手术，并辅以康复锻炼进行矫正;但对于重度足下垂畸形和曾行软组织松解后的复发性足下垂，单纯软组织手术难以完全矫正畸形，术后易发生皮肤坏死等严重并发症，而截骨手术的创伤大，最终的结果是小而僵硬的足替代了正常跖行足。

　　20世纪50年代Ilizarov设计应用了环形固定器及微创技术，由此提出了“牵伸组织生长”学说Ilizarov技术手术创伤小，可在三维空间矫正各种类型的足部骨与软组织畸形，但对于应用Ilizarov技术矫正足下垂畸形的具体技术方法尚存有争议。一些学者主张单纯应用Ilizarov技术矫正，而另一些学者则主张软组织松解结合Ilizarov技术矫正，尚未见文献对两种技术的疗效进行比较研究。我院自2006年10月至2011年12月采用单纯Ilizarov技术或软组织松解结合Ilizarov技术治疗26例创伤后继发性重度足下垂畸形患者，本研究旨在比较两种技术方法的特点与疗效。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　病例纳入标准：创伤后继发性重度足下垂畸形，固定跖屈畸形>45°，获得随访者。病例排除标准：先天性、神经性、肌病性足下垂;原发性骨关节感染与肿瘤所致足下垂畸形;创伤所致足踝骨折或脱位后遗足下垂畸形;合并活动性骨感染、骨不连者。

　　本研究共纳入26例，男15例，女11例;年龄14-53岁，平均33.O岁;左侧14例，右侧12例。致畸原因：胫腓骨闭合性骨折术后2例，胫腓骨开放性骨折术后6例，小腿骨筋膜室综合征术后7例，小腿脱套伤术后4例，小腿闭合性挤压伤5例，烧伤2例。26例患者均有小腿手术史，9例有2次及以上手术史，16 例曾行跟腱延长术。受伤至矫正术时间为32 - 110个月，平均61.6个月。依据医患沟通的结果及患者的意愿，12例患者采用单纯Ilizarov技术矫正(单纯组)，14例患者采用软组织松解结合Ilizarov技术矫正(结合组)。两组患者术前一般资料、畸形与功能情况比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

　　二、手术方法

　　预构外固定支架的组合。采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，分别给予以下手术处理：

　　单纯组患者采用由双侧铰链相连接的胫骨双环与跟骨半环-双侧撑杆-跖骨5/8环，踝后方附加带铰链撑开杆、跖骨5/8环至小腿近侧环附加紧缩牵拉杆的外固定支架组合(北京骨外固定技术研究所，型号：GWG，生产批号:08080501)。拉伸患肢，将外固定支架套于患肢。首先将双侧支架踝铰链定位于踝关节背伸跖屈活动的旋转中心，外固定支架的胫骨双环与胫骨干相垂直，使小腿位于环的中心，环缘距皮肤的距离>2cm。避开血管、神经解剖区，并尽量经肌肉间隙，分别贴紧胫骨近、远侧环的上、下面贯穿骨骼交叉打人2枚直径为2.0mm克氏针至对侧(全针)，每环上、下面的两针夹角应尽量大，以保证稳定性。再经跟骨半环向跟骨体中央打人2枚克氏针，经跖骨5/8环或附件对向跖骨头近侧打入2枚克氏针。将克氏针用拉张器拉紧后与外固定支架固定，将踝关节置于后侧皮肤血液供应不受影响的最大背伸位。

　　结合组患者行跟腱内侧波状小切口，显露跟腱与踝关节、距下关节后关节囊，横行切开后关节囊，“Z”形延长跟腱，缝合切口。按单纯组相同方法安装Ⅱizarov外固定支架，将踝关节置于后侧皮肤血液供应不受影响的最大背伸位。术后两组患者采用相同的术后外固定支架调整与康复方法。

　　三、术后Ilizarov外固定支架的调整

　　术后5-7d待局部疼痛及肿胀反应减轻后，开始调整Ilizarov外固定支架。首先撑开支架双侧踝关节铰链支杆1mm/d，至踝关节间隙撑开2-3 mm，以避免在牵伸矫正足下垂畸形期间发生关节软骨的挤压或距骨脱位。旋转撑开踝后撑开杆1mm/d，旋转短缩前足牵拉紧缩杆3-4 mm/d，分4次完成，并根据患者的耐受程度及足踝的局部反应及时调整撑开与短缩牵拉速度。对于伴有轻度高弓、前足内收或外展畸形者，适当调整足部内、外侧撑杆加以矫正。调整支架至足下垂畸形完全矫正，且达到踝背伸20°停止矫正，并带架维持矫正位2-3周后拆除Ilizarov外固定支架。

　　四、康复锻炼

　　术后抬高患肢，鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩，直腿抬高活动。术后7- 10d即可扶双拐下地，患足Ilizarov外固定支架下捆加泡沫塑料足底，鼓励患者按其耐受能力患肢部分负重。矫正调整与带架期间，鼓励患者被动向上牵拉足趾，并主动活动足趾。去除Ilizarov外固定支架后，配戴踝足矫形器(ankle foot orthoses，AFO)，夜间固定足踝背伸10°位，日间拆除AFO，行踝关节背伸牵伸，如下蹲、弓步站立等锻炼，主动关节活动度、肌力和行走功能锻炼，逐渐增加锻炼强度。夜间使用AFO至少12周。

　　五、疗效评价

　　记录并比较两组患者术前与末次随访时的最大背伸时固定跖屈畸形角度，随访时记录最大背伸时的跖屈角度(达到中立位为°，达到背伸位时其数值为负值)、踝关节活动度及踝足功能等，采用视觉模拟踝足评分量表(visual analogue scale foot and ankle,VAS-FA)评分评定患者踝足功。能记录并比较两组患者的外固定支架矫正时间与带架时间(按随访起始时间至拆除外固定支架之日计算)。

　　六、统计学处理

　　采用SPSS19.0统计学软件，计量资料用±s表示，同一组内术前与末次随访时的计量资料采用配对t检验进行比较;同一时间点两组间计量资料采用两独立样本t检验进行比较，计数资料采用Mann-WhitneyU检验进行比较，二分变量采用X²检验进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　结 果

　　单纯组12例患者术后获16-30个月随访，结合组14例患者术后获12-36个月随访，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与结合组相比，单纯组患者的矫正时间、带架时间显著延长，差异有统计学意义(P<0.05，表l)。末次随访时单纯组与结合组患者最大背伸位跖屈角度较术前显著减少，可达足背伸位(为负值)，关节活动度和VAS-FA评分均较术前增大，同一组内术前与末次随访时比较差异均有统计学意义(P<0.05，表2)，而同一时间点两组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。与拆除外固定支架时的矫正角度相比，末次随访时单纯组12例患者中，1例丢失矫正30°(跖屈10°)，1例丢失20°(中立位);结合组14例患者中，1例丢失矫正30°(跖屈10°)，1例丢失20°(中立位)，两组患者矫正丢失角度比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。26例患者术后均未发生皮肤与软组织坏死、血管神经损伤、骨与关节感染、踝关节脱位等严重并发症。

　　讨 论

　　足部畸形可以是多部位、多方向的畸形，重度畸形应用传统方法很难达到完美的畸形矫正，创伤大，易发生严重并发症，外观不良且功能多较差。采用Ilizarov技术治疗，可根据足部畸形的状态，预构外固定支架;术中按三维空间畸形的构成，如跖屈-背伸、内翻-外翻、前足内收-外展、足弓扁平-高弓，分别置人施加矫正力的全钉或半钉，并与外固定支架连接;术后可根据相应方向，缓慢持续牵拉挛缩的软组织或截骨部位，从而使踝恢复正常对线或对位关系，获得满意的畸形矫正效果。无论患者肢体状况多么差，畸形合并局部的溃疡、感染、循环不良、广泛软组瘢痕等均可采用Ilizarov技术治疗。与以往研究有所不同，本研究旨在比较单纯llizarov技术与软组织松解结合Ilizarov技术矫正足下垂畸形的效果。为保证研究的一致性，本研究仅选择了较常见的创伤后以软组织挛缩为主要因素的继发性重度足下垂畸形患者为研究对象，排除了伴有明显骨性畸形或神经损伤者，，病情与畸形因素相对单一。本研究结果表明：单纯Ilizarov技术或软组织松解结合Ilizarov技术均可满意地矫正不伴明显骨性畸形的重度足下垂畸形。术后两组患者的足下垂畸形均矫正为跖行足，两组患者患足的关节活动度、VAS-FA评分均非常明显地改善。末次随访时两组患者间最大背伸位跖屈角、关节活动度、VAS-FA评分的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　对于Ilizarov技术矫正足下垂畸形的具体方法目前仍存在争议。外固定支架的构成方面可分为有铰链限制型或无铰链非限制型，Melvin和Dahners认为有铰链限制型支架的操作技术过于复杂，主张采用非限制型llizarov外固定支架，并由弹力带取代牵拉杆施加矫正力。Tsuchiya等比较了无铰链非限制型与有铰链限制型支架矫正足下垂畸形的效果，矫正度数分别为32.9±12.9°、36.1°+10.5°。此外，无铰链非限制型支架组更易发生距骨向前半脱位。我们认为重度足下垂畸形都是长时间病变的结果，局部骨质疏松，关节软骨已退变或纤维化，如采用无铰链非限制型支架直接牵拉矫正，势必导致踝关节前侧挤压，加重骨与软骨损伤，因此主张采用有铰链限制型支架，且在牵伸矫正之前首先通过铰链撑杆撑开踝关节间隙2-3 mm，从而减轻对骨与软骨的挤压损伤。术后施加牵伸矫正应力的速度是Ilizarov技术的一个要点，牵引速度取决于多项因素，Ilizarov技术的骨延长速度为I mm/d，分4-6次完成，但对于软组织牵伸速度不宜过快。本研究中伸拉轴心位于踝关节旋转中心，踝后杆撑开1mm/d，足踝前杆牵拉紧缩3-4 mm/d的矫正速度实际作用于挛缩软组织的速度低于1mm/d。Ilizarov技术的最大特点在于其可灵活调节，故在术后矫正期间，还要依据患者主观耐受、局部血供及感觉等情况适时调整矫正速度，避免血管、神经损伤、皮肤软组织坏死等并发症。本组26例重度足下垂畸形患者矫正后均无严重并发症发生。

　　对于创伤后软组织挛缩所致的重度足下垂畸形，采用Ilizarov技术矫正时是否结合软组织松解仍存有争议。本研究26例患者选择两种治疗方式时，已经排除需要骨性手术或肌力平衡者，通过医患沟通，由患者最后选择治疗方式。研究结果表明：结合软组织松解的Ilizarov技术治疗组患者的矫正时间、带架时间显著短于单纯Ilizarov技术治疗组。尽管两组患者术前、末次随访时的畸形程度、关节活动度及VAS-FA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但存在结合组术前病情重于单纯组，末次随访时结合组治疗效果优于单纯组的趋势，两组间差异无统计学意义很可能与样本量不够大有关。我们认为结合组患者术中经软组织松解后畸形已有部分矫正，外固定支架牵伸矫正的实际起始位置明显低于单纯组。换而言之，结合组的治疗方法整合了软组织松解即刻矫正畸形与外固定支架逐渐矫正畸形的优点，增加了手术的安全性，减少了外固定支架的矫正时间与带架时间，从而减轻了患者因带架所致的身心负担与痛苦，是一种更值得推荐的重度足下垂畸形的治疗方法。显然，Ilizarov技术结合的软组织松解是有限的，针对最主要的挛缩软组织，本研究中仅进行跟腱延长和踝与距下关节囊切开。

　　另一个引人关注的问题是矫正后的畸形复发，尤其是儿童足下垂畸形矫正术后易发生畸形复发。Carmichael等采用Ilizarov技术矫正了平均年龄为9.4岁的儿童23足烧伤后足下垂畸形，术后平均17.3 个月时畸形复发率高达74%(17/23)。Emara等报告术后畸形复发率高达69.2%(18/26)。为了减少或避免畸形复发，Cuttica等矫正成人重度足下垂畸形后，继续维持带架的时间与矫正时间相等或是矫正时间的2倍。本研究26例患者矫正治疗前平均年龄为33.0岁，矫正停止后再维持矫正位带架2-3周，经12-36个月随访，单纯组与结合组各有1例(2/26)患者矫正丢失30°，出现10°的跖屈畸形复发，但功能无明显影响，两组患者的总关节活动度均明显改善，结合组患者矫正丢失角度有小于单纯组的趋势。我们认为采用有铰链限制型支架在矫正停止后延长了维持矫正位的带架时间，不利于患肢康复锻炼，有可能加重关节僵硬。而适当早期去除外固定支架，积极进行关节活动范围的锻炼，并使用夜间AFO维持矫正位，对防止畸形复发、改进踝关节功能具有重要作用。

　　本研究尚存在以下不足之处：①本研究并非完全随机设计，而是按医患沟通决定治疗方案。②病例数偏少，可能影响了统计分析检验的效能。③随访时间偏短，尚不能反映远期疗效。尽管存在以上不足之处，但是本研究提供了有关单纯与结合软组织松解Ilizarov技术矫正创伤后重度足下垂畸形的对比研究数据。

　　综上所述，Ilizarov技术可安全、有效地矫正创伤后重度足下垂畸形，其结合软组织松解可显著缩短治疗周期。围手术期与拆除支架后积极主动的康复锻炼与夜间AFO的使用是预防畸形复发、改进足踝功能的重要措施。

参考文献略

本文选自《中华创伤骨科杂志》2013年10月第15卷第10期