【摘要】  目的 探讨锁定钢板结合或不结合植骨治疗肱骨干骨不连的临床效果。  方法   回顾性分析2008年1月至2012年5月收治56例肱骨干骨不连患者资料，男48例，女17例；年龄24～54岁，平均39.8岁。萎缩性骨不连43例，肥大性骨不连22例。术中游离保护桡神经，对骨不连的部位进行清理，恢复肱骨长度，之后利用锁定钢板固定，结合或不结合自体髂骨植骨。术后记录患者疼痛VAS评分及生活量表SF-36评分，末次随访时根据Constant评分评定功能。  结果  56例患者术后获10～32个月（平均13.8个月）随访，其中50例（89.3%）患者骨不连获临床愈合，平均愈合时间为3.8个月（3～7个月），另6例患者9个月后仍没有骨折愈合迹象。50例获骨不连愈合患者术后VAS疼痛评分为[（1.4±0.8）分]较术前的[（5.1±3.2）分]明显下降；术后SF-36评分[（72.9±18.5）分]较术前[（45.7±16.9）分]明显上升，以上项目差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时根据Constant评分评定功能：优34例，良12例，中2例，差2例，优良率为92%。3例发生桡神经损伤患者均在术后3个月内恢复正常。3例出现旋转畸形，但无明显功能影响。无钢板断裂、螺钉松动等内固定并发症发生。  结论  采用锁定钢板结合自身髂骨植骨治疗肱骨干骨不连较有效，但术中要避免桡神经损伤，同时保持骨折两端各6层皮质固定。

【关键词】  肱骨；  骨折，不愈合；  骨板

肱骨干骨折可通过传统支具及手术治疗，均存在较高的骨不连发生率。相对于保守治疗2%～10%的骨不连发生率，手术治疗更高，可达33%。随着肱骨干骨折的手术方法不断改进，骨不连发生率仍然居高不下。肱骨干骨折后骨不连的治疗同样也非常棘手，疼痛及功能受限通常使患者痛苦不堪，常常需要一次或多次手术来进行干预，这也经常导致功能恢复时间延长或严重并发症的发生，如桡神经损伤及关节僵硬。此外，部分骨不连患者在多次手术失败后对骨不连手术失去信心，拒绝治疗，最终导致永久性骨不连。尽管目前在内固定的选择上较以往有了长足的进步，但缺乏稳定及坚强的固定依然是手术治疗肱骨干骨不连的一大主要难题，手术治疗仍存在不少缺点。钢板内固定结合植骨可以获得较好的临床效果，但放置钢板需要剥离大面积软组织且存在桡神经损伤风险。髓内钉操作时也需要切开及暴露断端，同时还要增加远、近段锁钉操作程序，较为繁琐。Ilizarov外固定支架及单边外固定支架常被运用于感染性骨不连的治疗，尽管对骨折端剥离较少，但操作也较繁琐，存在钉道感染、神经及血管损伤等并发症。但无论采用何种方法，去皮质化、松质骨植骨及坚强固定始终是治疗骨不连的必要条件。自2008年1月至2012年5月我们采用锁定钢板内固定结合或不结合植骨治疗65例肱骨干骨不连患者，取得良好效果，本研究通过回顾性分析其临床资料，旨在为临床治疗此类损伤提供一定的参考。

资料与方法

一、一般资料

本组65例，男48例，女17例；年龄24～54岁，平均39.8岁。萎缩性骨不连（骨折断端萎缩，断端呈鼠尾状改变）43例，肥大性骨不连（骨折断端肥大）22例。首次骨折时，闭合骨折50例，开放骨折15例；根据骨折AO分型：A1型3例，A2型9例，A3型15例，B1型3例，B2型17例，B3型11例，C1型4例，C2型3例，C3型2例。致伤原因：交通伤27例，摔伤13例，重物砸伤9例，暴力打击伤4例，刀砍伤12例。入院前接受1次手术治疗的有45例，≥2次者9例，未行手术治疗的11例（不包括清创缝合术）。合并伤：桡神经损伤8例，皮肤窦道4例；无明显骨髓炎患者。骨折至骨不连治疗时间平均为9.5个月（6～18个月）。入院前肱骨无任何固定17例，外固定支架固定6例，钢板内固定30例，髓内钉固定9例，单纯螺钉固定3例。所有患者均主诉骨折端疼痛及活动异常，并伴有日常生活受限。

二、治疗方法

患者入院后完善常规检查，择期行手术治疗。原则上切口选择为原切口，若患者之前未行手术或采用闭合髓内钉固定，则行肱骨外侧切口。切开后先游离、保护桡神经，之后暴露钢板及其他内置物。对于43例萎缩性骨不连患者，先将内固定物取出，对骨不连的部位进行清理，术中发现2例患者的桡神经卡压在骨折断端，均未断裂，且2例均为螺旋骨折未行手术治疗的患者。断端清理后，利用咬骨钳将短斜形骨折及横行骨折的断端处理平整，对合后直接锁定钢板固定，钢板放置于切口侧。处理长斜形、螺旋形及粉碎性骨折断端后，先进行良好复位，纠正旋转畸形；对于粉碎性骨折，可略作短缩，但不超多3 cm。之后利用锁定钢板固定。固定后判断骨折端骨缺损大小及有无接触。如两断端均能完全对合接触且骨皮质厚度不少于正常皮质厚度1/2，则可以不进行植骨；否则对骨缺损区域进行自体髂骨植骨。采用锁定钢板固定时，要求骨折远、近端至少各6层皮质固定。手术中一般很难区分桡神经和瘢痕组织，这就需要从近端或远端正常组织中分离未粘连的桡神经，然后慢慢向粘连侧分离。有时桡神经会被骨折端周围的骨痂包绕，这时需要更仔细操作，避免在切除骨痂时损伤桡神经。此外，桡神经在肱骨中段位于后侧且紧贴骨皮质，在用骨膜剥离器剥离骨膜时，要尽可能在视野可及桡神经的情况下进行剥离。在22例肥大性骨不连患者中，初次手术采用髓内钉治疗的9例患者未取出髓内钉，而是在外侧增加锁定钢板（如AO锁定加压板，瑞士）；另有6例桡神经损伤患者术中发现桡神经断裂，常规端端吻合修复4例，余2例由于缺损过多无法修补而采用自体神经移植（腓肠神经移植）。

患者术后采用前臂吊带固定1个月，术后第2天拔除引流管后便可进行肩关节及肘关节的主动及被动运动。随访记录患者骨折临床愈合（骨折断端无压痛及纵向叩击痛、X线片示骨折端骨痂形成）时间、桡神经症状、有无内置物断裂、松动及其他并发症等，同时记录患者术前、术后疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及生活量表SF-36评分，末次随访时根据Constant评分评定功能结果。

三、统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件，计量资料用x±s表示，术前、术后VAS评分和SF-36评分采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

56例患者术后获10～32个月（平均13.8个月）随访，9例患者失访。50例（89.3%）患者达到了骨折临床愈合标准，平均愈合时间为3.8个月（3～7个月），另6例患者术后9个月后仍无骨折愈合迹象，包括4例萎缩性骨不连患者和2例肥大性骨不连患者。这6例患者由于功能未受明显影响，也无明显疼痛，因此未进行积极手术干预。所有患者均未出现钢板断裂、螺钉松动等内固定并发症。4例术前存在皮肤窦道的患者术后均未出现感染。2例术中发现桡神经卡压的患者分别于术后6、8个月时恢复桡神经症状，其余6例合并桡神经损伤患者至随访结束均无恢复迹象。有3例患者新增桡神经损伤，但均在术后3个月内恢复正常。所有患者均未出现内外翻及前后成角畸形，但有3例出现旋转畸形，分别为内旋15°，外旋15°及外旋20°。由于未对患者产生明显功能影响，故未进行手术干预。

50例获骨不连愈合患者术后VAS疼痛评分为[（1.4±0.8）分] （0～3分）较术前的[（5.1±3.2）分] （2～8分）明显下降，差异有统计学意义（t=7.931，P＜0.001）。术后SF-36评分[（72.9±18.5）分] （62～92分）较术前[（45.7±16.9）分]（40～65分）明显上升，差异有统计学意义（t=7.672，P＜0.001）。50例患者末次随访时根据Constant评分评定功能：优34例，良12例，中2例，差2例，优良率为92%。

讨论

一、影响肱骨骨折愈合的因素

影响肱骨骨折愈合、造成骨不连的因素较多，包括骨折线位于肱骨中段或中下1/3交界处、横行及斜形骨折、粉碎性骨折、骨质疏松、嗜酒、吸烟及肥胖等。肱骨骨折的非手术治疗包括贴胸位绷带、使用悬吊石膏或上臂功能支具。部分学者推荐单纯闭合性肱骨干骨折可采用保守治疗，但其骨不连率自0～39%不等。这种保守治疗的巨大差异性可能是由于悬吊石膏及牵引造成骨折端分离所导致的。而手术治疗肱骨骨折后骨不连发生率为0～33%。其最常见的风险因素便是内固定强度不够，从而造成稳定性丧失。加压钢板可能是最常选用的内置物，但对于某些类型的骨折，如长螺旋形骨折及严重骨质疏松骨折，很难获得坚强固定。

近年来，使用髓内钉顺行或逆行闭合复位肱骨骨折的数量也呈上升趋势。由于肱骨是非负重骨，髓内钉并不能对骨折端提供有效的稳定性。即便使用交锁髓内钉也无法达到抗旋转稳定，术后常需额外支具制动。顺行髓内钉另一个劣势便是肩峰下撞击导致肩袖损伤，常需要移除髓内钉后缓解。

本研究肱骨干骨折采用钢板治疗后骨不连的发生几率较高，为53.6%（30/56），主要是由于钢板选择较短、螺钉使用较少及骨折端剥离较多引起，萎缩性骨不连比例较高。而使用髓内钉的患者中，由于大部分患者采用闭合髓内钉固定，因而肥大性骨不连患者较多。

二、骨不连的治疗

由于肱骨干骨折治疗方式不同，发生肱骨干骨不连时处理较复杂、棘手。根据文献报道，采用钢板或钢板结合植骨技术治疗肱骨骨不连的愈合率达83%～100%。Lin等使用动力加压钢板及松质骨植骨治疗骨不连，其中31例萎缩性骨不连患者的愈合率为100%。Ring等也使用锁定加压钢板伴髂骨植骨成功治疗24例肱骨骨不连患者。他们建议松质骨植骨伴间接复位、保留肌瓣血供对于治疗萎缩性骨不连至关重要。Hierholzer等对比研究采用钢板固定伴髂骨植骨治疗的45例萎缩性肱骨延迟愈合及骨不连患者资料和采用钢板固定伴去骨皮质化治疗的32例萎缩性肱骨骨不连患者资料，发现两组患者骨不连愈合率分别为100%、97%，且发现合理的清创、固定要比任何形式的植骨都更重要。肥大性骨不连通常反映的是制动不够及骨折端缺乏稳定性，血供不受影响，因此只需要加强骨折端的稳定性便可。在本研究中，对于部分肥大性骨不连的患者，我们没有取出原先的内置物（钢板或髓内钉），而是再增加1块钢板来使骨折端达到坚强固定。萎缩性骨不连反映的是血供较差的骨不连伴潜在成骨能力下降。在这种情况下，需要切除无活性骨、炎性组织、纤维组织、滑膜组织，同时在骨缺损处填充自体骨，以保证足够的间充质细胞，从而促进骨折早期愈合。根据临床治疗经验，如果去皮质化后骨折断端接触面积较小、存在缺损，则需要进行植骨，自体髂松质骨是较好的选择。

目前，治疗下肢长骨骨不连比较有效的方法是更换髓内钉，如治疗股骨及胫骨骨不连可获良好效果，但对于肱骨干骨不连，效果却不尽人意。Flinkkila等采用髓内钉治疗24例肱骨中段骨不连患者，其中13例更换髓内钉后，只有6例（46%）骨折获愈合。McKee等对比研究了采用锁定钢板和髓内钉治疗的肱骨髓内钉术后骨不连患者资料，9例采用锁定钢板结合自体骨移植者全部愈合，10例更换髓内钉者仅4例（40%）愈合。因此，他们不建议采用更换髓内钉的方式治疗肱骨髓内钉术后骨不连。此外，也有学者提出使用Ilizarov外固定支架治疗肱骨骨不连，尽管可以稳定固定骨折端，且无需额外植骨，但也存在钉道感染、畸形愈合及肩关节活动受限等并发症。

三、手术要点

钢板固定本身也存在不足，需要广泛切开软组织以暴露骨折端，常导致血管、神经损伤。对于老年骨质疏松性骨折患者，钢板固定也存在局限性，因而，对于骨质疏松患者，推荐使用锁定钢板固定。尽管在本研究中没有年龄＞60岁的患者，不存在原发性骨质疏松，但骨不连患者由于长期活动受限，轻度骨质疏松不可避免，而在采用锁定钢板固定后，本研究并没有发现螺钉松动等并发症。

Lin等报告采用钢板及植骨治疗26例肱骨干骨不连患者，其中24例患者获骨不连愈合。他们推荐骨折远、近端至少各6层皮质固定。本研究也是按照上述原则进行螺钉固定，骨不连愈合率及并发症发生率均较满意。从文献报道来看，尽管手术治疗肱骨骨不连的愈合率为90%，但也存在桡神经损伤及深部感染等严重并发症。治疗肱骨干骨不连时，显露及保护桡神经至关重要，尤其是在处理肱骨中段螺旋形骨折时。文献报道的桡神经损伤率为3%～29%，且有时是永久损伤。Rommens等报告12.8%桡神经损伤率，且只有60%的患者功能完全恢复。骨不连患者由于骨折端周围常被瘢痕组织包绕，一般很难将其与桡神经区分。因此，本研究我们从近端或远端正常组织中分离未粘连的桡神经，然后慢慢向粘连侧分离。有时桡神经会被骨折端周围的骨痂包绕，这时需更仔细操作，避免在切除骨痂时损伤桡神经。此外，桡神经在肱骨中段位于后侧且紧贴骨皮质，在用骨膜剥离器剥离骨膜时，要尽可能在视野可及桡神经的情况下进行剥离。

由于本次研究只是针对肱骨干骨不连患者，不包括肱骨远端骨不连患者，无论是术前还是术后，患者肘关节及肩关节的功能均未受到很大影响。术后VAS评分明显降低，由于肱骨干骨不连愈合后骨折断端不会出现移位，因而疼痛消失或减轻。同样，术后SF-36评分明显上升，骨折愈合后患者日常生活可以自理，能回到受伤前的工作岗位上，生活质量大大提高。

关于在治疗骨不连的同时是否需要植骨，目前也存在不少争议。Hick在1977年便提出，如果在治疗骨不连时骨折端坚强固定，则无需额外植骨。如果是肥大性骨不连，只需要坚强固定。而Kumar和Sadiq建议不论是采用髓内钉还是加压钢板治疗骨不连，都需要植骨。Reed等对骨折愈合、肥大性骨不连及萎缩性骨不连患者的骨折端处进行活检，发现三者髓内血供并无明显区别。通过本研究，我们认为断端清理后两断端均能完全对合接触且骨皮质厚度不少于正常皮质厚度1/2，则不进行植骨。尽管术后仍有部分患者出现骨不连，但89.3%（50/56）的骨愈合率也证实萎缩性骨不连无需植骨也有较高的骨愈合率，而发生二次骨不连的患者依旧存在周围血供不足的情况。

本次研究结果显示锁定钢板结合自体髂骨植骨可以有效的治疗肱骨干骨不连。对于肥大性骨不连患者，断端清理后便可直接锁定钢板固定，无需植骨；而对于萎缩性骨不连患者，如断端粉碎严重，可适当短缩后结合植骨钢板内固定治疗。本次研究为临床回顾性研究，没有进行对照参照，存在一定不足，其结论还有待进一步大样本量前瞻性对照研究。