踝关节骨折常合并有三角韧带断裂，Hintermann 等应用踝关节镜评估了288例急性踝关节骨折患者，发现有40%的患者伴有三角韧带损伤。在踝关节骨折中，三角韧带断裂是否需要手术修复仍存有争议。目前还没有高水平、大样本和长期随访的临床证据表明在复位固定踝关节骨折的同时是否需要手术修复三角韧带。2006年1月至20ll年12月，我们在全国不同地区四家医院进行了一项多中心研究，对131例踝关节骨折患者，在骨折复位固定的同时手术修复三角韧带，现将手术方法和临床疗效报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 131例均在踝关节骨折切开复位内固定的同时手术修复断裂的三角韧带，约占所有手术治疗踝关节骨折患者的8.5%。其中，男74例，女57例;年龄17-83岁，平均33.2岁。Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅳ度损伤42例，其中内踝前丘骨折合并三角韧带深层断裂患者5例;旋前外旋型Ⅲ度损伤36例，IV度损伤48例;旋前外展型Ⅲ度损伤5例;AO/OTA分类：43-B2型3例，44-B2型9例，44-B3型48例，44-Cl型21例，44-C2型24例，44-C3型26例。所有患者的踝关节内侧均具有较严重的肿胀及不同程度的瘀血。术前对踝关节骨折患者常规行踝关节正位、侧位、踝穴位X线片及CT扫描、三维重建检查，对96例诊断不确切的患者同时选择MRI检查。对于符合下列情况之一的患者，我们认为其三角韧带深层完全断裂及浅层不同程度的损伤，因此手术时需探查修复三角韧带：(l)踝穴位X线片显示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位，本组占69例(52，67%);(2)踝关节骨折复位固定后，外翻试验发现踝关节内侧不稳定，本组占51例(38.93%);(3)踝关节复位固定后，踝穴位内侧间隙仍然增宽1mm以上者，可能为断裂的三角韧带及其他组织嵌入所致，本组占11例(8.40%)。

　　1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，患侧使用股部止血带。三角韧带修复的手术切口一般以内踝尖端下1cm为中心做一长约5cm弧形切口，如果考虑到三角韧带断裂伴内踝前丘骨折的情况，也可以选择内踝前侧或后侧的弧形切口。如果踝穴位X线片显示内侧间隙较对侧<5mm者，可以先行骨折固定，再行外翻应力试验，如果内存间隙仍然增宽超过1mm，并且表现为不稳定情况，再行三角韧带探查并进行必要的修复。如果踝穴位X线片显示内侧间隙较对侧≥5mm者，可以先做内踝下切口，在深筋膜前面适当游离皮下，小心勿损伤内踝前缘的大隐静脉及伴行的隐神经。切开深筋膜及踝内侧的屈肌支持带，显露并向后牵开胫后肌腱，先后探查三角韧带浅层及深层的损伤情况。如果显露三角韧带深层有困难，可以外翻踝关节以便增加显露损伤的三角韧带深层，注意不要损伤其后侧的胫神经及胫后血管。根据三角韧带深层断裂的部位不同选择不同的修复方法。对中部断裂者用肌腱缝合线直接间断穿线缝合韧带两端。对位于丘间沟及后丘起点处断裂者，于内踝用2mm钻头由远端向近端斜向平行钻3个孔，孔距为5mm，孔道长1.2-1.5 mm，用肌腱缝合线呈2个U形穿过骨孔，将韧带撕脱端缝合于内踝，再用2-0可吸收线加强缝合;也可以在内踝远端打人2枚骨锚进行缝合修复。对位于距骨体部内侧止点断裂者，在距骨内侧面三角韧带止点的两边打入2枚骨锚，缝合修复韧带断端。对以上三种缝合修复方法，最好将主要缝合线缝好而暂时不打结，当踝关节骨折切开复位内固定完成后，再将已经预缝合好三角韧带深层的缝线收紧打结，打结时应注意调节缝线的松紧，以维持踝关节内外侧韧带的张力平衡。然后间断缝合修复断裂的三角韧带浅层，分层关闭切口。

　　1.3 术后处理和疗效评定 术后应用短腿石膏托固定4周，4周后主被动活动踝关节以恢复踝关节的活动范围，术后6周可以部分负重，X线片示骨折愈合，方可完全负重。术后随访采用美国骨科足踝学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分对临床结果进行评估，满分100分，得分高说明结果好;采用等分为10个等级的10cm标尺进行视觉模拟评分(VisualAnalogue Scale，VAS)评估随访时的疼痛，最下为“0”，表示无痛;最上为“10”，表示最痛;0-3为轻度疼痛，4- 6为中度疼痛，7- 10为重度疼痛。采用SF-36量表评估患者生活质量(包括躯体疼痛)，满分100分，得分越高说明患者主观感受越好。

　　2 结果

　　所有患者伤口均获一期愈合。断裂部位及修复方法：位于内踝起点断裂26例(19.85%)，其中8例采用钻孔缝合法修复，18例采用锚钉缝合固定法修复;位于中间断裂41例(31.30%)，采用直接肌腱线缝合;位于距骨止点断裂64例(48.85%)，采用锚钉固定缝合法修复。106例术后获得27个月(12- 72个月)随访，骨折愈合时间平均为14.5周(9-16周)。末次随访时AOFAS踝-后足评分为91.4分(83一100分)，疼痛VAS为1.2分(0 - 6分)，SF-36评分为9l.2分(80-96分)，无踝关节不稳定表现。

　　3 讨论

　　3.1 三角韧带的解剖和生物力学特性 三角韧带分为浅层和深层。浅层跨过两个关节，即踝关节和距下关节，主要起自内踝前丘，韧带束包括胫舟韧带(起自前丘前缘，止于舟骨背内侧面)、胫跟韧带(起自前丘内侧面，止于载距突内缘)、胫距韧带(起自前丘后部和后丘的内侧面，止于距骨内侧结节和载距突)、胫弹簧韧带(起自内踝，延续于跟舟跖侧韧带上缘)。深层仅跨过踝关节，主要起自丘间沟和后丘，韧带柬包括胫距前韧带(起自前丘和丘间沟，止于距骨内侧关节面前部的远端)和胫距后韧带(起自前丘后面和后丘前面，止于距骨后内侧结节)。

　　Boss对12例尸体标本的三角韧带测量得出深层胫腓后韧带的解剖位置及其粗壮的结构在维持踝，关节内侧稳定性方面起重要作用。生物力学研究发现三角韧带的强度是踝关节外侧韧带强度的2倍，切除外踝后，在80N的力作用下距骨可向外侧移位2mm，如果仅切断三角韧带浅层，距骨移位未见增加，如果再切断三角韧带深层，距骨向外侧移位可达4 mm。三角韧带浅层或深层断裂均会使距骨的外翻增加，而深层的断裂会使距骨的外旋增加，也有研究表明切断三角韧带浅层可使跖屈位时距骨的外旋增加，在踝关节非负重跖屈时，三角韧带是限制距骨后移的主要结构。由此推测三角韧带的浅层和深层共同限制距骨外翻和后移，在限制距骨外旋和外移方面深层起主要作用，而在解剖和生物力学方面，三角韧带深层比浅层更为重要，更需要进行修复。

　　3.2 三角韧带断裂的诊断 在急性损伤中，三角韧带断裂常合并外踝骨折或下胫腓联合分离等踝部其它损伤，极少有单纯断裂。对于外踝骨折同时伴有踝关节内侧三角韧带区域有压痛、肿胀、瘀血，应怀疑有三角韧带损伤，如果同时伴有踝穴位X线片上内侧间隙明显增宽可考虑有三角韧带损伤。有些病例在普通x线平片上并不出现下胫腓联合分离及内踝关节间隙增大，因此有相当高的误诊、漏诊率。Henari等报道12例三角韧带断裂的患者，其中3例在X线片上显示内侧间隙正常。对于高度怀疑三角韧带断裂，可以选择MRI检查以明确三角韧带断裂的程度和范围，本组96例进行了MRI检查，其中82例(85%)发现是三角韧带断裂，9例(9.496)在X 线上的内侧间隙正常;在术中也可以在完成切开复位内固定后在C型臂X线机透视下行外翻应力检查，当内侧间隙>4 mm，或者距骨向外侧半脱位，可诊断为三角韧带断裂网。Henari等研究表明，在旋后外旋型踝关节骨折使用超声诊断三角韧带断裂的准确度和特异度为100%，此方法可能会成为术中诊断三角韧带断裂的方法，但我们没有使用超声进行诊断的经验。CT检查有助于明确踝关节的骨折类型及是否存在三角韧带起止点的撕脱骨折。另外，我们发现内踝前丘骨折，也可以合并三角韧带深层断裂，本组患者术中发现内踝前丘骨折合并三角韧带深层断裂患者5例。Bekerom等也报道了内踝骨折伴有三角韧带断裂的情况。

　　3.3 修复指证及修复方法选择 我们认为，对三角韧带部分断裂的患者只要踝关节骨折固定后在外翻应力下稳定、踝穴间隙正常，可以不修复三角韧带，但以下三种情况，需手术探查修复三角韧带：(1)踝穴位X线片显示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位，此种情况说明三角韧带深层完全断裂及伴有浅层不同程度的损伤;(2)踝关节骨折复位固定后，外翻应力试验发现踝关节内侧不稳定，说明深层和浅层都断裂;(3)关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上者，可能为断裂的三角韧带或其他组织嵌入，需要手术探查关节间隙。手术方法的选择：三角韧带深层中部断裂者用肌腱缝合线直接间断缝合韧带两端;对位于丘间沟及后丘起点处断裂者，使用内踝钻孔双U形或2枚骨锚固定缝合;对位于距骨体部内侧止点断裂者，在距骨内侧面三角韧带止点的两边打入2枚骨锚缝合修复。

　　3.4三角韧带修复的争议 Harper报道了36例三角韧带断裂伴有踝关节骨折的治疗随访结果，其中绝大多数病人没有进行三角韧带修复，经过1年多随访，结果比较满意，因此他认为腓骨固定后，没必要进行三角韧带修复。其中7例结果为良或差，主要由于韧带压痛，但没有具体描述几个病例有此症状。同时，20%病例在随访中，治疗结果从“佳”变为“良”，有三例内侧间隙变宽的病人随访结果从“良”变为“差”，这些提示，如果进行三角韧带修复，可能避免以上不良情况的发生。Stromsoe 等将50例踝关节骨折伴三角韧带断裂的患者随机分成三角韧带缝合组和未缝合组，术后随访17个月，结果显示缝合组的手术时间增加，术后疼痛、临床表现和功能没有明显区别，从而认为即使不缝合断裂的三角韧带，也不会影响患肢的活动。这一研究同时报道了一些病人存在疼痛，但没有提供具体原因和细节。由于本研究随访较短原因，也没有说明是否存在踝关节不稳定或踝关节炎发生情况。Stufkens等对36例旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折患者进行了13年的随访，发现三角韧带部分或全部断裂患者的AOFAS后足评分中疼痛评分、VAS评分和SF-36量表中机体疼痛评分均高于三角韧带完整的患者。Beals等认为，三角韧带的手术修复比手术重建更有意义。本组患者术后随访时没有出现踝关节不稳定和踝关节炎，术后随访的结果也较好，从而提示三角韧带断裂尤其是深层完全断裂的患者，通过手术修复可以获得较为确切的疗效。

　　踝关节骨折合并三角韧带断裂是否修复断裂的三角韧带在临床上仍存有争议。我们通过合理的临床评估并根据三角韧带断裂的部位选择适当的手术缝合方法，取得了较好的临床疗效，由于本研究未设立三角韧带断裂不修复的对照组。因此，最终的结论有待临床上多中心、大样本及随机对照的进一步研究来确定。

文章来源：《足踝外科电子杂志》

张明珠1，俞光荣1，赵有光1，汤欣2，谢鸣3，曾林如4，李兵1，杨云峰1

(1上海同济大学附属同济医院骨科，2大连医科大学附属第一医院骨科，3武汉普爱医院骨科；4杭州萧山中医院骨科