关节镜下FasT-Fix 缝合半月板损伤132例中期疗效观察

2015-02-27   文章来源:湖南省人民医院关节外科 陈铁柱 李晓声 陈宏文 李思鸿     点击量:460 我要说

  半月板撕裂损伤临床上较常见,发生率约为70/10万,半月板在调整关节内压力、传导负荷、吸收震荡、协调关节活动、营养软骨、润滑关节以及稳定关节等方面发挥重要作用。因此半月板损伤多需要行半月板修复而非简单切除,半月板切除术后关节软骨退变明显,较早出现骨关节炎表现。半月板修复可以避免切除半月板导致的退行性改变。半月板修复可以使用关节镜下自内向外缝合、自外向内缝合和全关节内缝合技术等,关节镜下半月板修复装置已经进入到第二代半月板修复装置FasT-Fix 、RapidLoc缝合系统,固定强度大,使用方便等优点,我科自2008年开始使用FasT-Fix 缝合系统缝合损伤半月板取得满意疗效。本文回顾研究2009年5月至2010年5月我院采用FasT-Fix 缝合系统缝合半月板损伤的病例资料。

  1、临床资料和方法
  1.1 一般资料
  选择2009年5月至2010年5月我院半月板缝合患者132例,其中男性87例,女性45例,其中内侧损伤51例,外侧损伤38例,内外侧同时损伤43例。损伤位于红区81例,红白区51例。半月板损伤类型:纵向撕裂、桶柄样撕裂、斜行撕裂、斜行撕裂并舌瓣形成、放射状撕裂、不全纵向撕裂、水平撕裂,本组患者排除前后交叉韧带损伤以及大面积软骨损伤患者,本组患者均有膝关节疼痛,部分患者合并有关节弹响、活动摩擦感,117例患者关节间隙压痛,103例麦氏症阳性,33例关节交锁感,术前共92例行MRI检查,78半月板三度损伤,19例盘状半月板呈二度信号。

  1.2 手术方法:

  所有患者均为同一医师完成,使用simth&nephew公司关节镜系统,使用simth&nephew半月板FasT-Fix 缝合器系统(30°),手术选择连硬外麻、部分选择局麻+强化、常规行膝关节前内外侧入路,前外侧入路为内镜入口,内外侧入路放置操作器械,必要时加用膝关节后方内侧入路,取0.9%生理盐水60ml加0.1%肾上腺素0.5ml混合液关节腔注射,充盈关节腔。关节镜检查顺序:髌上囊→内侧间室→外侧间室→髌股关节面→外侧胫股间隙→髁间窝→内侧胫股间隙→后关节囊(必要时)。检查半月板损伤类型、部位及程度等情况,半月板缝合区域选择位于红区、红白区半月板损伤区域,根据不同损伤类型,采用不同缝合方法:(1) 纵向撕裂、桶柄样撕裂、不全纵向撕裂等采取水平缝合,T1、T2同时居于胫骨面和股骨面;(2)水平撕裂的采用垂直缝合,T1、T2分别处于胫骨面和股骨面;(3)体部横断采用垂直褥式缝合;(4)前角边缘的裂伤采用outside-in方式缝合,不在本次病例观察之内。根据裂伤的长度分别缝合1~4针,每针间隔5mm左右。术毕,盐水反复冲洗关节腔,等离子刀烧灼出血点,弹力绷带加压包扎患膝。

  1.3术后处理及康复

  单纯半月板缝合术前不使用抗生素治疗,术后开始行股四头肌等长收缩、直腿抬高锻炼、按摩肢体促进静脉回流预防血栓、膝关节冰敷30分钟bid三天,大棉垫弹力绷带包扎患肢五天,术后卧床休息,建议术后卧床休息一个月,卧床期间可行膝关节90度内活动,一月后扶拐行走,逐渐负重,增大关节活动度,术后6个月后恢复弹跳、急停等运动。合并有韧带损伤者佩戴数字卡盘可调式膝关节支具,活动度由0°~30°逐渐增大。

  1.4 评价标准

  判断半月板损伤临床治愈的Barrett标准包括:关节无交锁、无肿胀、关节间隙无压痛,关节活动自如以及McMurray试验阴性。通过症状、体征和Lysholm评分对半月板缝合修复的临床效果及术后并发症进行评价。术后膝关节运动功能采用Lysholm评分:总分100分。分数越高表示膝关节功能恢复越好。>87分为优,74~86为良,<74分为差。

  2、结果

  手术平均缝合1~4针,每针缝合时间≤5分钟,随访12-27(17.7±3.4)个月。所有患者均无重要神经血管损伤以及伤口感染等手术并发症。术前Lysholm评分为(35.24±11.53),术后Lysholm评分为(87.26±9.72),优86例,良41例,可5例,差异性具有统计学意义(t=3.02,P<0.01)。患者术后症状缓解明显,优良率达到96.2%。

  3、讨论

  随着对半月板功能的认识,半月板损伤治疗由半月板开放切除转为半月板修复重建,以避免或者延缓软骨退变以及骨关节炎的发生,半月板修复缝合方法包括:Outside-in、Inside-Out、All-inside 3种,1979年Ikeuchi第一次报告关节镜下半月板缝合,关节镜下全内半月板缝合只需要关节镜常规入口,减少了组织创伤,缩短手术时间,缝合牢固,成为半月板修复的主要手术方式。FasT-Fix 是simth&nephew公司最新研究的全内半月板缝合新技术,其缝合强度与传统的缝合线比较生物力学性能更优。Borden进行了FasT-Fix 半月板修复缝合、垂直褥式缝合和半月板箭式缝合的生物力学比较,结果显示用FasT-Fix 半月板修复缝合技术和垂直褥式缝合技术缝合的半月板在轴向负荷、刚度和位移方面的生物力学性质最佳。Alberto Vascellari检索文献发现fast-fix全关节腔内缝合半月板使半月板修复加速。

  半月板缝合受损伤类型和部位的影响,并非所有半月板损伤都能缝合。对内侧半月板体部、后角以及外侧半月板体部和体部与后角交界部的损伤,伤口位于红-红区、红-白区,范围在 1.0~4.0 cm 的桶柄样撕裂和水平样撕裂的病例缝合后疗效满意。Majewski随访表明半月板修补后的旋转稳定性与健侧比较无差异。半月板损伤后应尽量进行关节镜下半月板修补。缝合半月板时,首先细致处理半月板损伤缘,去除游离不稳定的边缘和碎块,斜行撕裂并舌瓣形成等应将舌瓣切除一部分,避免舌瓣卡压于关节面形成关节交锁、磨损关节软骨等,半月板缝合前应充分打磨半月板使创面对合整齐、新鲜,以利于半月板愈合。

  缝合外侧半月板体部和体部-后角交界区时,膝关节取“4”字位。缝合方向应垂直于半月板撕裂缘,缝合内侧半月板后角时,取屈膝20°左右外翻位, FasT-Fix缝合深度:半月板缝合前需要使用测深器测量深度,平均半月板后角取14~16mm,体部为12~14mm缝合长度,缝合间距以5mm合适。缝合过深容易损伤血管神经[6],缝合深度至关节囊患者术后可出现异物、牵扯感,尤以缝合外侧时明显;缝合过浅则固定不牢固,如觉白色套筒修剪长度过长或过短时可以调节进针点从而调整缝合深度。外侧半月板缝合视野较大,观察半月板损伤清晰,如视野不佳可增大膝关节内翻角度,调整膝关节屈曲活动度、增加关节灌洗水压等。外侧半月板修复后愈合率高,应尽量缝合外侧半月板损伤,但外侧半月板后角与关节囊之间存在腘肌腱裂孔,避免误以为半月板损伤,外侧半月板缝合时穿刺方向应偏向外下15°,防止患者术后出现皮下异物感,内侧半月板缝合时,体部缝合时,膝关节外翻,自外侧关节镜入路进入,后角损伤缝合时膝关节屈曲10°~20°,外翻膝关节,自内侧关节镜入路进入,亦可靠近髌韧带内侧缘处取一切口进入,如仍存在视野不佳,可采取T1缝合靠近半月板外侧缘T2缝合半月板内侧缘,缝线稍有斜度以保证在狭小空间内缝合牢固。对于半月板水平撕裂,本组患者行上部撕裂半月板白区部分切除,如半月板水平撕裂下部磨损严重或太薄则予以部分切除成形半月板至红白交界区,垂直缝合水平撕裂。FasT-Fix 对于半月板前角损伤修复有一定的局限性,我们使用Outside-in技术处理半月板前角损伤,未计入改组病例中。

  研究表明,半月板缝合后破裂处形成有功能的瘢痕组织,MRI不能作为检测半月板是否愈合的标准,而患者复诊时行二次关节镜检查可能性极小,本组患者愈合评估采用临床症状、体征消失来判断临床愈合的情况,如患者膝关节疼痛缓解、关节间隙无压痛、McMurray 征(—),认为半月板损伤已愈合;如膝关节仍有疼痛、关节间隙压痛、McMurray 征(+)等症状,则仍为治疗失败。

  4、结果结论

  本组患者使用FasT-Fix 半月板缝合器缝合半月板,平均缝合1~4针,每针缝合时间≤5分钟,手术时间短,操作快捷;仅仅需要将 T1 T2推进刺入半月板纤维层,根据半月板损伤位置调整缝合深度即可缝合,操作简便;半月板缝合后临床症状、体征缓解明显,优良率达到96.2%,与既往研究相仿,证明FasT-Fix 修复半月板损伤操作快捷、简便、临床疗效满意,是修复半月板撕裂的有效的方法,值得推广。

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