【摘要】目的：评价经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解联合后路复位内固定融合治疗齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位的疗效。

方法：2007年2月～2012年2月共收治6例齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位患者，男4例，女2例，年龄31～52岁，平均41.7岁。6例患者均有外伤史，均存在脊髓损伤症状。术前JOA评分为4～10分，平均7.5±2.2分；脊髓有效空间(space available for cord,SAC)为5-11 mm , 平均9.1±3.5 mm。行经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解，后路枕颈复位固定融合，术后颈托外固定2月。术后观察神经功能改善情况，行X线、CT检查，观察寰枢关节复位及融合情况。

结果：寰枢关节均有较好复位，无严重术中、术后并发症。5例患者获得随访，随访12～20个月，平均16个月，固定无松动，术后3个月获得骨性融合。患者神经功能末次随访时JOA评分为10～15分，平均14.7±2.1分，较术前明显提高，差异有统计学差异(P＜0.05)，神经功能改善率75.5%。末次随访时SAC为11～17mm，平均13.5±2.6mm，较术前明显增大，差异有统计学差异(P＜0.05)。

结论：经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解，联合一期后路复位固定融合术是治疗齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位的安全、有效方法，近期疗效满意。

【关键词】齿状突骨折；畸形愈合；寰枢椎脱位；前结节切除；复位

　　齿状突是稳定寰枢关节的重要骨性结构，一旦骨折可引起寰枢椎失稳、脱位。严重畸形愈合的齿状突将导致难复性的寰枢椎脱位和脊髓损害，虽然骨折已愈合，力学上可能是稳定的，但存在神经压迫症状，需要手术减压治疗。但由于此类患者较少，其手术方式并不统一。2007年2月～2012年2月我科共收治6例齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位患者，采用经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解联合后路复位内固定的手术方案，取得了较好的疗效，总结如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料：略

　　1.2 手术方法

　　均采用一期经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解，后路复位固定融合术。术前清洁口腔，留置胃管。经口气管插管全身麻醉，安装颅骨牵引，彻底消毒口咽部，Codman开口器撑开口腔，向头端牵开软腭及悬雍垂，行咽后壁正中纵行切口，显露寰椎前弓及枢椎椎体，切除寰椎前结节至齿状突显露清楚，清除齿状突周围的瘢痕组织，切除侧块关节的内侧约2/3关节囊，刮除关节间增生瘢痕，撬拨侧块关节至松动，术中透视显示寰枢侧块关节被牵开。冲洗伤口，无损伤缝合线全层缝合切口。牵引下同轴翻身，取俯卧位，维持牵引。颈后部正中纵行切口，显露枕外隆突及其下的枕鳞部、寰椎后弓、枢椎椎板和小关节突，挑起枢椎峡部上方神经血管束，显露峡部内上方，选取关节突的相应点为入钉点，植入枢椎椎弓根螺钉。紧贴枕外隆突下缘放置枕骨板，拧入颅骨钉。截取合适长度的连接棒，预弯成一定弧度。先拧入枢椎螺母，固定连接棒。下压枢椎棘突复位，拧入枕骨板螺母。术中透视如果见寰枢椎复位不理想，可调整连接棒弧度，再次复位。切除寰椎后弓进一步减压。打磨枕骨鳞部、枢椎椎板制作植骨床，取左侧髂后上棘颗粒状松质骨放置于植骨床。

　　1.3 术后处理与观察指标：略

　　1.4 统计学分析：略

2 结果

　　本组6例手术均顺利完成，手术时间220-310min，平均270min。出血量420ml-810ml，平均630ml。1例病人出现后路切口皮下感染，经局部换药后3周伤口愈合。寰枢关节均有较好复位，无严重术中、术后并发症。5例患者获得随访，随访12～20个月，平均16个月，固定无松动，术后3个月获得骨性融合。患者神经功能末次随访时JOA评分为10～15分，平均14.7±2.1分，较术前明显提高，差异有统计学差异(P＜0.05)，神经功能改善率75.5%。末次随访时SAC为11～17mm，平均13.5±2.6mm，较术前明显增大，差异有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

　　国内有学者报道前路齿状突部分切除、寰枢关节松解联合后路复位固定融合治疗此类疾病，在齿状突根部截断齿状突，造成齿状突2型骨折，获得寰椎向后复位的活动度，再后路钉棒进行复位固定融合。经口前路截断齿状突，需用高速磨钻在前弓下方磨断齿状突，由于脊髓在寰枢关节前脱位的情况下紧贴于齿状突后壁，磨除齿状突后壁风险大，易撕破硬脊膜，损伤脊髓；磨骨时寰椎仍处于前脱位状态，对磨骨术野存在阻挡；术野深且小，磨钻手柄长，稳定性不佳，操作难度大，脊髓损伤风险较高，术者须具备足够的手术经验。

　　本组患者采用前结节切除、寰枢关节松解的手术方式能够避免齿状突截断或切除的不足，操作远离脊髓，术野显露相对容易，切口易于填充覆盖和缝合。不需使用磨钻，使用椎板钳或刮匙即可完成操作，安全性高。在单纯切除寰椎前结节并松解寰枢侧块关节后，同样可获得寰椎向后复位的活动度，本组病例显示寰枢关节复位良好，末次随访时SAC平均13.5±2.6mm，较术前明显增大；末次随访时JOA评分平均14.7±2.1分，较术前明显提高，临床效果较好，可作为陈旧齿状突骨折脱位畸形愈合治疗的一种选择，供同道去体会和探讨。