高龄股骨转子间骨折外科治疗进展

2015-01-05   文章来源:吉林大学中日联谊医院 高忠礼 刘双鲁 左建林    点击量:1339 我要说

  股骨转子间骨折指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是老年人的常见病和多发病, 占髋部骨折的 31%~51%。其主要致伤原因是骨质疏松及外伤,女性患者多于男性,属关节囊外骨折。随着老龄化的加重,转子间骨折的发病率逐渐增高。老年患者往往合并多种内科疾病,且多存在骨质疏松,给治疗带来较大的难度。采用内固定达到理想固定的稳定的转子间骨折,其愈合率可达100%;但在不稳定、复杂的粉碎性骨折,及在不理想的内固定状态下,其失败率同样达到了56%。因此,伴随着各种不同的问题不断出现,人们同样不断采取了不同治疗措施,从最初单纯的牵引治疗,发展到后来的髓内固定、髓外固定,以及人工髋关节置换术等。


  股骨转子间骨折最初的治疗手段是牵引治疗。牵引治疗简单易行,对患者生理状态干扰小,能在一定程度上保持断端骨折的解剖复位,且不破坏骨折部位血运,容易为患者所接受。有关研究提示,采用牵引治疗的患者,有大约40%-50% 发生髋内翻畸形。且牵引治疗,需要患者长期卧床,给患者带来极大的痛苦,卧床期间易发生各种并发症,坠积性肺炎、压疮、血管栓塞、泌尿系统感染等,严重者可造成死亡。因此,针对转子间骨折越来越多的学者倾向于手术治疗。

  一、动力髋螺钉系统(DHS)

  DHS是治疗转子间骨折的经典疗法,其具有固定强度大,剪切力小的优点。瑞士的Saudan等曾对就DHS和髓内针治疗稳定转子间骨折的治疗效果进行了评价,结果显示二者在手术时间、射线量及临床等方面没有明显的统计学差别,他们得出的结论是DHS可应用于稳定转子间骨折的治疗。有芬兰的学者曾对DHS和Gamma钉治疗粗隆骨折进行了对比分析,他们的结果显示术后4个月,DHS组的病人的髋关节功能好于Gamma钉组,同时,在4个月和1年死亡率,DHS组低于Gamma钉组。但他们同时指出,二者尽管存在这样统计学的差别,这两种治疗方法都是实用的。针对不稳定的转子间骨折,DHS治疗存在一些并发症,如切割股骨头、髋内翻、创伤问题及感染等。

  英国的Chirodian等对1024例采用动力髋治疗转子间骨折的病人进行了回顾性分析,这些患者平均年龄81.7岁,其中75%属于不稳定的骨折。他们的结果显示:伤后1年,有31%的患者死去;幸存的患者中,95%有少许或没有疼痛,50%的患者恢复到受伤前的活动能力和生活。3.6%的患者出现内固定后的并发症,其中2.6%的病人需要进行二次手术。他们认为,尽管术后病人生存率是个问题,但鉴于动力髋治疗转子间骨折的低并发症发生率,术后1年继续生存的病人能回到或基本恢复原来的生活,且疼痛轻微,DHS是治疗转子间骨折的一种有效的治疗手段。

  四川大学华西医院的项舟等学者采用Meta分析方法对DHS和Gamma钉治疗转子间骨折进行了研究,他们的数据最后显示:在死亡率、感染率、再手术率、固定失败率及康复率等方面,二者没有统计学方面的差异,但股骨干骨折的发生率方面,DHS要低于Gamma钉。单纯从统计学数据来说,DHS似乎比Gamma钉治疗转子间骨折更具有优势。但也有回顾性的临床研究显示DHS相对于髓内固定的方法,再手术率要高,而且,在4个月和12个月随访中,DHS在疼痛、病人满意率、活动度及生活质量方面都处于劣势。

  二、Gamma钉

  Gamma钉是20世纪80年代由Howmedical首次介绍的,它是一种更加精确和稳定的内固定方法。Gamma钉属于髓内固定系统的一种,它结合了髓内固定及滑动加压钉的优点,具有力距短、弯距小的优点,使作用在骨折端的压应力及张应力减小,局部加压作用确切,且属半闭合操作,可充分保留骨折断端血运。比利时的Docquier等对439例采用Gamma钉治疗的转子间骨折的病人进行了回顾性分析,1.8%的病人发生术中骨折,80.8%的病人恢复良好,19.2%的病人发生了术后的并发症,11.5%的病人需要进行二次手术,其中术后最常见的并发症为股骨头切割(7.1%)和股骨干骨折(3.1%),1.5%的病人术后骨折端塌陷(fracture collapse)超过2cm,0.9%发生了感染,0.9%骨折延迟愈合,一例发生了固定钉折断,有6.2%术后出现了持续性疼痛。有学者认为,Gamma钉发生股骨干骨折的风险高,不推荐用于转子间骨折。但Bellabarba等指出,通过适当改变术中操作技术后,如改变进针点、建立适当骨隧道、选择合适的进针深度等,Gamma术后并发症发生率明显低于已报道的发生率。他们认为,Gamma钉是一种治疗转子间骨折的简单有效的手术选择。

  三、股骨近端髓内针系统(PFN,PFNA)

  在1997年,AO/ASIF 组织发明了PFN,来解决Gamma钉出现的股骨干骨折、内固定失败、骨折区塌陷、固定钉切割等问题,许多研究也证实了PFN是治疗不稳定转子间骨折的一种可靠方法,但陆续有学者报道了固定螺钉切割的问题。于是,在2004年,AO/ASIF组织又推出了PFNA。PFNA钉是针对Gamma钉的某些不足,在PFN的基础上研制的一种改良股骨近端防旋近端髓内固定器械。PFNA具有Gamma钉的短臂、滑动加压、弯距小等优点,在此基础上增加了防旋螺钉,对骨折端的防旋抗压及抗拉能力有所增强,同时将远端锁钉与远端尾钉的距离拉开,使股骨干应力集中有所分散,从而有效降低了股骨干骨折的发生率,并且它可对不稳定骨折提供坚强固定。同时,PFNA能有效的减少软组织损伤,减少手术创伤、术中出血量、感染及各种创伤并发症。

  临床上,越来越多的转子间骨折开始采用髓内固定进行治疗。英国的Praveen等对他们在2006至2007年的62例采用PFNA治疗的转子间骨折的病人进行了分析。这些病人平均年龄在78岁,主要的分型为AO分型的31A2.3 和31A3.2。其中,49例病人在3-4个月时间骨折愈合,4个病人骨折延迟愈合,2个病人分别在第四周和第六周发生螺旋刀片的切割,5个病人在3个月时间内去世。 他们的研究结果第一次证实了PFNA的近期治疗效果好。为了研究PFNA的中期治疗效果,南通大学的陶然等学者对采用PFNA治疗的转子间骨折的143例病人进行了随访,这些病人的平均年龄为67岁,其中19例为31A1型,83例31A2型,28例31A3型,平均随访时间为21个月。除了一例意外,其他的病人没有发生股骨头切割、股骨干骨折、固定螺旋刀片或固定针折断等并发症。骨质平均愈合时间为16周,最后一次随访,他们发现有106位患者恢复到受伤前的活动度,平均Harris髋关节评分为84分,84%的病人对结果表示满意,其中80岁以上的满意率为90%。他们认为,PFNA是一种治疗转子间骨折的有效而可靠的办法。西班牙的学者Aguado等的研究结果同样支持这一结论,同时,他们指出,PFNA似乎可以减少骨质疏松患者的内固定物切割率。挪威方面的学者Kjell等对2716个转子间骨折的患者进行了回顾性分析,他们得出的结论是,髓内固定在二次手术率要低于DHS组,而且,在4个月和12个月随访中,髓内固定方法在疼痛、病人满意率、活动度及生活质量方面都要好于DHS组。但也有学者得出不同的结论,芬兰的Tero等对1999年至2009年的采用内固定治疗的转子间骨折的14951例病人信息进行了分析,他们最终得出的结果是,不考虑髓内技术临床学习曲线,采用髓内针治疗的病人1年死亡率增高,内固定周围骨折率升高,再手术率升高。他们的结论是昂贵的髓内固定,相对于DHS,并没有带来更好的临床效果[20]。

  四、人工髋关节置换术

  Tronzo是在最早开始应用人工假体治疗转子间骨折的学者。因为假体置换后,病人可迅速下地活动,它常被当做一种候选的治疗方法。它能够避免许多内固定治疗后,长期卧床带来的各种并发症,如:肺部感染、尿路感染、血栓、褥疮等。土耳其的学者Rodop等在1997年到2001年间对54例不稳定的高龄粗隆间患者进行了人工假体置换术,并进行了回顾性研究。其中,术后4个月随访时,没有病人发生假体的松动或移位,有7例病人在术后四个月随访时已经去世。在1年的随访研究时,1例病人出现深部感染,5例病人出现了髋臼磨损,5例病人双下肢不等长;34例病人的Harris髋关节评分优良。同时,他们发现了随着时间的进展,人工双极股骨头的内侧头的活动度逐渐下降。他们认为,人工假体置换术治疗不稳定的转子间骨折的早期疗效,在死亡率、早期并发症发生率及恢复正常生活的速度要快于内固定速度。

  德国的Geiger等采用多元回归分析的方法对283例转子间骨折的病人进行了回顾性分析,他们的结果提示:相对于内固定治疗,骨水泥型假体置换术后1年和采用内固定治疗的死亡率并没有明显的差别。同时,他们认为,如果病人的骨质条件允许早期负重,或者病人的骨质条件如果行内固定治疗会造成二次手术的潜在风险的话,假体置换可作为治疗转子间骨折的不错的治疗方法。

  印度的Kiran等对20例有严重骨质疏松的老年转子间骨折患者采用了人工假体置换术进行治疗,并进行了为期18个月的前瞻性研究。经过18个月的随访研究,他们得出的结论是:假体置换治疗不稳定转子间骨折的老年病人,好于内固定疗法。韩国的学者Kim等对采用PFNA和采用关节置换治疗AO分型31-A2的转子间骨折进行的前瞻性研究,58例病人被分为两组,分别进行了PFNA和长柄骨水泥假体置换。他们的研究结果显示,两组病人在术后功能、住院时间、负重时间及并发症等没有统计学差别。最后他们得出的结论是,针对转子间骨折的治疗,与长柄骨水泥假体置换术相比,PFNA在功能方面没有明显优势。

  但北京解放军总医院唐佩福等对290例采用PFNA或假体置换的转子间骨折的病人进行了为期39个月的随访研究,他们的研究结果显示:在手术、麻醉时间,术中出血量、术后引流量,术后Harris髋关节评分,术后并发症无明显统计学的差别;但术后关节功能在非常好及良好的几率,PFNA (90.2%)比假体置换术(79.6%)高,且假体置换术后近期死亡率要高于PFNA。因此,他们认为相比假体置换,内固定治疗应该作为转子间骨折的首选疗法。在短期之内,假体置换的效果要好于内固定治疗,不论是在死亡率、致残率或是早期恢复率等,但其长期疗效,如:假体的松动、感染等,需要经过几年的观察对比才能得出结论。伴随着各国人均生存寿命的提高,是否选择髋关节假体置换及髋关节假体置换置适用于那些人群需要进一步的临床总结及研究。

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