“高龄患者”一词按近期世界卫生组织（WHO）公布，泛指年龄≥75岁的老年人口群体，此界定标准仅作为参考，各国、地区及人种间的差异较大，但各临床研究报道均表明了一种共识——系骨质疏松骨折高发人群，以髋部骨折为多，约占其全身骨折的20%～45%。导致髋部骨折的主要发病特点是原发性骨质疏松的骨结构基础上附加低能量创伤即导致骨折。而在该群体的髋部骨折中，个体因素存在差异，如骨质疏松程度、伤前生活状况、性别、全身各系统的功能状态等，是导致目前此类骨折手术治疗策略选择方面各位专家拔新领异的主要原因。因此，注重该人群髋部骨折个体因素的术前评估，探讨个性化手术治疗的策略尤为重要。这对提升治疗效果、延长高龄骨质疏松骨折患者的生命、提高其生活质量具有一定的现实意义。

一、高龄患者髋部骨折的手术治疗应作为主流

在接收此类骨折患者时，首要的是明确治疗思路。就骨折本身而言，不是导致患者死亡的原因，而创伤骨折引起全身已存在的慢性疾病的加重、长期卧床的并发症及不适当的治疗是死亡率增加的首要因素，因此伤前全身系统功能状况的评估及治疗尤为重要。随着围手术期医学的发展与进步，骨折治疗方法和技术的提高、积极早期的内科治疗以及可能出现并发症的认识和防治措施的干预，大多数患者是可以进行手术治疗的，因为手术治疗的并发症和死亡率明显低于非手术治疗，这一点已被多数学者所认同。我们对近10年老年股骨转子间骨折的随访结果分析表明：此类患者均有多项并存症，一般状态差，手术治疗对降低死亡率有正相关性，术前应迅速纠正内科问题，正确评估患者情况后早期手术。通过对一年内死亡病例的统计，结果发现<3天手术的死亡率（42/507）明显小于≥3<7天（150/738）和≥7天（105/312）的死亡率。

二、高龄患者髋部骨折的个性化评估是能否准确把握手术方式和提高治疗实效的关键

对骨质疏松程度的认识是治疗方案确定的基础，骨密度仪检查被视为所谓的“金标准”：T值≤－2.5可视为骨质疏松；T值≤－3.5为重度骨质疏松；T值≤－2.5，但伴有身体1处以上的骨质疏松骨折，也可视为重度骨质疏松。但临床实践表明：单就T值作为判定骨质疏松程度和治疗方式的依据有其片面性。在临床实际中，应综合考量，如性别、同龄男性多，较女性骨质疏松程度轻、伤前生活状况良好、X线骨结构纹理清晰密实、骨小梁排列有序、全身疾病少、无慢性消耗性疾病存在等，此类骨折患者虽测得T值≤－2.5，可不视为严重骨质疏松者；选择治疗方法应以对局部副损伤小、稳定可靠的内固定方式作为首选，否则，可采用非手术治疗或人工关节置换术治疗。

三、骨折部位、类型与手术方式的选择

目前对于不同骨折部位及类型的手术方式选择，虽然学术界尚存在争议，但是近年来大量临床研究报告的结果产生了一些学术共识，下面针对此类骨折的经验性手术“适应证”（倾向）进行列举，仅供参考：

股骨颈骨折，头下型、颈型（Garden II型）或非稳定型（Pauwell II型）：首选人工关节置换。

股骨颈基底型（Garden III型）和嵌插型（Garden IV型）骨折且全身状态良好、骨质疏松程度轻者，可考虑行手术创伤小、加压作用强、固定牢固的内固定手术。

股骨转子间骨折主要以内固定手术为主，首选髓内固定方式，髓内固定适用于各型股骨转子间骨折。

股骨转子间骨折经转子的简单骨折（A₁型/改良Evans II 型），反转子间骨折（A₃型/ 逆转子间骨折）和部分转子间粉碎骨折（A₂型/ 改良Evans III～IV型），虽骨折部内侧和后方骨皮质断裂，但复位后可保持良好的支撑和稳定者，可选择髓外或髓内固定方式。当然，提倡首选髓内固定方式，锁定接骨板仅为一种选择方式，不宜作为常规方法，其适应证应为AO分类31A2.2以上的复杂骨折，如股骨近端外侧壁破坏严重、髓腔过小或前弓过大，病理性骨折及假体周围骨折等。

股骨转子间骨折行人工关节置换：因其需先做股骨转子间骨折修复，再行关节置换，增加了手术操作和时间，且术中副损伤相对大，风险增加，对术者经验及技术要求高，虽有术后早期负重活动及并发症减少之优势，一般不作为首选方案。我院通过对人工关节置换与髓内固定治疗严重骨质疏松转子间骨折（75岁以上142例）所做的疗效比较上看，表明了人工关节在此类患者的治疗上，有降低围术期并发症、改善术后早期髋关节功能及提高生活质量等优势。但人工关节置换治疗股骨转子间骨折需严格把握手术适应证：通常仅在伴有重度骨质疏松者、伴有股骨头坏死或严重髋关节骨性关节炎者、骨肿瘤病理性骨折或内固定失败者，作为一种补偿手段,可考虑选择。

此外，对此高龄髋部骨折患者群体，依据其个体的全身状况，制定长线的术后治疗方案，如内科疾病的治疗、深静脉血栓形成和肺栓塞的防治、与手术个性化相匹配的护理与康复等也是其治疗效果的保证。

总之，针对此类高龄髋部骨折患者，应积极探讨和实践个性化的手术治疗策略，根据患者的骨质疏松程度、全身生理状态的评估、局部骨折的特点及术者的技术水平和医院的综合实力，制定切实可行、安全可靠的治疗方案，切不可治疗方式“一刀切”或依据某项单一指标确定治疗原则。随着人口老龄化的进一步发展，此类高龄髋部骨折患者的数量将会逐年增加，个性化手术治疗，旨在提高其治疗效果，既是创伤骨科领域今后面临的挑战，又是其临床研究的方向。

   参考文献(略）