关节镜下重建前、后交叉韧带手术疗效分析

2014-12-24   文章来源:西安市红会医院 郑江 张明宇 杨镇    点击量:709 我要说

  膝关节前交叉韧带(Anteriou Cruciate Ligament, ACL)、后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament, PCL)同时断裂,多由高能量损伤导致,常伴有膝关节其它结构损伤,导致膝关节严重不稳和功能障碍,前交叉韧带与后交叉韧带同时重建,对于纠正恢复改善由于前、后交叉韧带断裂所引起的前、后向不稳和前、后向旋转不稳非常重要。我科自2010年5月一2011年7月对26例病人采用自体移植物关节镜下重建ACL、PCL,现将手术方法及效果报告如下。

  1 临床资料与方法

  1.1一般资料

  本组共26例,其中男23例,女3例;年龄为18~42岁,平均(29.76±5.63)岁;均为单侧损伤,左膝16例,右膝10例。其中交通事故伤20例,重物砸伤6。合并半月板损伤16例,内侧副韧带损伤6例,外侧副韧带损伤2例。伤后至手术时间为14d一6月。平均2个月。临床诊断根据外伤史、主诉症状、体征、MRI确定,所有患者均有膝关节疼痛、肿胀、行走不能,查体前、后抽屉试验阳性,胫骨结节塌陷征阳性。

  1.2 手术方法

  患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞麻醉,患肢使用气囊止血带。常规关节镜检查,以明确诊断,发现合并损伤,并给予处理。常规应用关节镜,依次探查关节腔,本组中可见前后交叉韧带全部断裂,同时合并有内侧半月板损伤10例,外侧半月板损伤6例。清除前后交叉韧带断端及周围纤维粘连组织,对于合并半月板损伤者,根据损伤程度行半月板修整或部分切除术,然后行髁间窝成形术。于胫骨结节内下1cm沿肌腱走行斜向内上方作切口长约3cm,找到半腱肌和股薄肌止点,用取腱器取下半腱肌、股薄肌,在肌腱操作台上修整肌腱,刮除腱表面附着肌肉,肌腱两端应用编织缝线编织缝合2~3cm,将其进行预张后,测量肌腱直径,备用。首先建立PCL骨隧道,将胫骨止点定位器置于胫骨后窝,关节线平面下lcm处,自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°角打入导针,沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道;置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁。自股内侧髁打入导针,沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立ACL骨隧道,胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内、外侧棘连线内中1/3垂线的交点,自胫骨上端PCL胫骨隧道的前外上方1crn钻直径与移植腱相同的胫骨隧道:自胫骨隧道插入股骨止点定位器,于屈膝90°定位于股骨外侧髁内侧面,钻股骨隧道。将肌腱穿入Endobutton的尼龙袢,选用两根不同颜色的尼龙线分别传入Endobutton的2个孔内,经胫骨隧道牵入股骨隧道,穿出骨皮质后,调整Endobutton位置,将肌腱向下拉紧,使Endobutton贴近股骨皮质,胫骨侧采用界面螺钉固定。最后检查重建ACL、PCL的位置、张力和固定稳定性。本组3例内侧副韧带损伤,2例外侧副韧带损伤,术后行内外侧应力试验膝关节稳定性可,较术前明显改善,固未行手术修补。关节内留置负压引流管,缝合伤口,无菌辅料适当加压包扎。

  1.3 术后处理

  术后常规给予预防感染、补液、消肿及冷敷等治疗。引流管于术后24~48h、引流液量小于50ml以后拔除。术后佩戴可调式膝关节矫形器,麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩,足背伸一跖屈活动,直腿抬高活动及膝关节逐渐屈伸活动。术后2周折线,继续股四头肌肌力、关节活动度锻炼,膝关节活动度达90°,4周后戴膝关节矫形器下地行走,加强股四头肌肌力、关节活动度锻炼,术后12周去膝关节矫形器行走,强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后6个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。术后定期随访,检查膝关节活动度、股四头肌力、前后向稳定性,术后6个月采用Lysholm评分标准对膝关节功能进行评定。

  2 结果

  26例病例恢复良好,无伤口感染、移植物断裂、螺钉松动、神经血管损伤等并发症。1例出现清度关节积液,对症处理后症状完全消失。26例患者术后,前后抽屉试验均为阴性,Lachman试验阴性,无关节不稳的现象,2例患者出现髌前轻微疼痛。关节活动范围减少(10±5)°,但不影响日常活动。26例患者术前Lysholm评分为(22.3±4.6)分,术后最后一次随访评分为(83.2±7.3),多数患者自述满意。

  3 讨论

  前后交叉韧带同时损伤较为少见,主要发生于交通事故等严重的外伤,且多伴有内外侧副韧带或半月板的损伤,会导致膝关节功能严重障碍,如果诊断及治疗不及时、合理,将会不可避免地产生膝关节的功能障碍甚至病残,应采取积极的手术治疗。而切开重建术创伤大,伸膝装置容易损伤,致术后关节僵硬、强直,远期疗效差。随着微创技术的发展,关节镜下同期重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道。有研究发现,前、后交叉韧带同时断裂时,单独重建任何一根,都难以调节重建韧带的张力,也难以维持膝关节的稳定性。而两根同时重建,则不仅有利于维持膝关节的稳定性,也有利于正确调整和维持重建韧带的张力。并且,如分期重建前、后交叉韧带,势必延长康复进程,增加患者医疗费用,给患者带来极大的负担及不变,前后叉韧带重建可以最大程度地缓解疼痛,加快膝关节的回复。本组病例中采用半腱肌及股薄肌作为移植物重建后交叉韧带,界面挤压螺钉和Endobutton带袢钢板固定,术后随诊,未发现移植物断裂和松动,效果可靠。

  移植物的选择是前、后叉韧带重建的关键点之一,随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进,自体半腱肌和股薄肌肌腱具有良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入、固定方法可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同。研究显示,两股半腱肌腱强度为ACL的130%,四束股半腱肌腱能够提供正常前交叉韧带强度的229%,因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韧带能够满足其生物力学要求。大量实验及临床结果证实,任何移植物结构开始消弱的环节是移植物与骨的固定界面而不是移植物本身的强度。界面固定螺钉为梭状,固定力量成梯度增加,预留移植物有限蠕变范围,刚度更加接近生理。

  关节镜下同时重建膝关节前后交叉韧带,必须熟练掌握关节镜下重建交叉韧带的技术、正确选择交叉韧带移植物、准确定位前后交叉韧带两止点的位置。除此之外,保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是重建交叉韧带的重要生物力学原则。术后功能锻炼对于恢复膝关节功能也相当重要。本组患者术后进行系统的康复训练,改善关节活动度,增强股四头肌肌力。在重建术后早期,移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程,因此我们强调在重建术后12周内,患肢负重锻炼需在膝关节支具保护下进行。本组患者的膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性。

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