微创切口VS传统切口对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍影响的研究

2014-12-21   文章来源:四川大学华西医院 曾建伟 沈彬 杨静 周宗科 康鹏德 裴福兴    点击量:1039 我要说

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  上个世纪70年代全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)开始逐渐用于治疗膝关节重度骨关节炎、类风湿关节炎。经过几十年的发展,TKA术已获得广泛开展,并取得良好效果。

  目前传统TKA术采用膝前正中切口髌旁内侧入路,具有显露范围大,手术操作容易的优点,但因其对伸膝装置的损伤可出现术后早期的伸膝无力、髌骨轨迹欠佳,甚至持续性的膝前疼痛。1991年Hofmann等开始尝试股内侧肌下入路,并在此基础之上发展成为切口长度短缩至8~10cm的微创切口,希望以此保留伸膝装置的完整性和减少对髌骨血供的破坏。目前多份关于微创TKA的Meta分析认为其可降低术后早期疼痛,缩短住院周期,增加术后早期关节活动度,改善TKA术后早期功能评分。

  膝关节外侧皮肤的感觉功能由股内侧皮神经、股中间皮神经、隐神经髌下支和腓肠外侧皮神经共同支配,如果在手术中切断、损伤相关皮神经,可造成相应支配区域的感觉功能障碍。多个回顾性研究报道传统TKA术后有55%-100%的患者膝关节外侧皮肤可出现感觉功能障碍,并且这种感觉功能障碍可持续数月、甚至数年才缓慢恢复。而目前关于微创TKA术后膝关节外侧皮肤感觉功能障碍的报道较少,前瞻性比较微创切口和传统切口TKA术后膝关节外侧皮肤感觉功能障碍更是尚无报道。因此本研究拟对比微创髌旁内侧切口和传统膝前正中切口对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍面积大小及其转归的影响。

  资料与方法

  选取于2011年7月至2011年12月在四川大学华西医院骨科拟行初次TKA术的患者。纳入标准:(1)年龄>50岁;(2)原发性膝关节骨关节炎;(3)术前膝关节屈伸活动度>90°,屈曲畸形或内外翻畸形<20°;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)膝关节周围既往手术史;(2)中枢或外周神经损害影响膝周皮肤感觉;(3)BMI>35kg/㎡;(4)存在骨缺损或侧副韧带松弛影响假体选择。
根据患者入院时间顺序编号,前40膝纳入A组,后80膝纳入B组,其中A组采用微创髌旁内侧切口,B组采用传统膝前正中切口。详细记录患者术前相关信息,包括体重、身高、年龄、性别、手术方式、HSS(the hospital for special surgery,HSS)评分,膝关节活动度。

  术后记录患者止血带时间、切口长度、切口下极距胫骨结节上缘距离(切口下极位于胫骨结节上缘近端取负值,切口下极位于胫骨结节上缘远端取正值)、切口上极距髌骨上缘距离。

  分别于术后6周、6月、1年和2年对患者进行随访,测量患者切口外侧皮肤感觉障碍面积、术后HSS评分、膝关节活动度。触觉减退区域的测量:采用如图1所示由和自行设计的测量圆盘(这是一个半径初始值为1.5cm,以1cm逐渐递增至13.5cm的同心圆,在每一圆格12个点钟方向有一个大小为2mm*10mm孔洞),圆盘圆心与髌骨中点位置重叠,使用5.18#(15g)单纤维感觉触碰针(Semmes-Weinstein,美国)由外向内、由上到下的顺序依次在相应位置孔洞处的皮肤表面进行滑移,若患者未能感觉皮肤触碰或为麻木感则标记下来。如此方法,最后将所有标记点相连,即为触觉障碍区域。再使用本单纤维触碰针采用同样顺序轻放于皮肤表面后,轻压触碰针直至其弯曲变形时,若患者未能疼痛则标记下来。如此方法,最后将所有标记点相连,即为痛觉障碍区域。感觉障碍区域采用透明薄膜临摹下后测量其面积。

图1:图左:测量圆盘,图右:5.18#(15g)感觉触碰针(Semmes-Weinstein,美国)



  本研究中第一类错误的概率设定为0.05(α<0.05),第二类错误的概率设定为0.2(β=0.2)。采用SPSS 17.0统计软件(SPSS,美国)进行数据处理,测量数据以均数±标准差表示。两组之间比较采用成组设计t检验,相关性采用偏相关分析,检验水准α值取双侧0.05。

  结  果

  本研究共纳入114例患者(120膝),其中A组患者39例(40膝),B组患者75例患者(80膝)。A组有1例患者,B组有2例患者出院后未能完成随访,实际随访患者111例(117膝)。(表1)。

表 1:患者一般情况和手术相关资料


  1.手术后切口外侧皮肤感觉障碍的面积及转归

  术后6周首次时随访发现所有患者均出现切口外侧皮肤感觉功能障碍,且疼痛障碍面积大于触觉障碍面积,同时A组患者的皮肤感觉障碍面积小于同时期B组患者。术后1年随访时A组有15例患者切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复,B组仅有1例患者切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复。术后2年时A组已有30例患者切口外侧皮肤感觉功能恢复正常,B组也有23例患者切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复。(表2)。

表2:术后皮肤感觉功能障碍面积及其转归


2.切口外侧皮肤感觉障碍的相关因素分析

2.1 切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口长度

A、B两组患者术后6周、6月、1年和2年时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口长度均呈正相关(各P值均<0.05);手术切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口长度也均呈正相关(各P值均<0.05)。但这种相关性可随着时间的推移而逐渐变弱。两组间触觉和触觉障碍面积与切口长度的相关系数由最初术后6周的0.84和0.84逐渐缩小为术后2年的0.56和0.59。(图2-3)

图2:A、B两组患者术后6周时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口长度呈正相关

图3:A、B两组患者术后6周时切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口长度呈正相关


  2.2 切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口下极距胫骨结节上缘距离

  A组患者术后6周、6月、1年以及2年时手术切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口距胫骨结节上缘距离均无相关性(各P值均>0.05)。

  B两组患者术后6周、6月、1年和2年时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离均呈正相关(各P值均<0.05);手术切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离也均呈正相关(各P值均<0.05)。但这种相关性同样可随着时间的推移而逐渐变弱。其触觉和触觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离的相关系数由最初术后6周的0.73和0.73逐渐缩小为术后2年的0.51和0.51。(图4-5)

图4:B组患者术后6周时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离呈正相关


图5:B组患者术后6周时切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离呈正相关


  2.3 切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口上极距髌骨上缘距离

  A组患者术后6周、6月、1年以及2年时手术切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口距髌骨上缘距离无相关性(各P值均>0.05)。
B两组患者术后6周、6月和1年时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口上极距髌骨上缘距离均呈正相关(各P值均<0.05);手术切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口上极距髌骨上缘距离也均呈正相关(各P值均<0.05)。但术后2年时这种相关性消失(各P值均>0.05)。其触觉和触觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离的相关系数由最初术后6周的0.60和0.63逐渐缩小为术后1年的0.35和0.35。(图6-7)


图6:B组患者术后6周时切口外侧皮肤触觉障碍面积与切口距髌骨上缘距离呈正相关


图7:B组患者术后6周时切口外侧皮肤痛觉障碍面积与切口距髌骨上缘距离呈正相关

2.4 切口外侧皮肤感觉障碍面积与止血带时间

A、B两组患者术后6周、6月、1年、2年时手术切口外侧皮肤感觉障碍面积与止血带时间无相关性(各P值均>0.05)。

2.5 切口外侧皮肤感觉障碍面积与术后膝关节功能

A、B两组患者术后6周、6月、1年、2年时时手术切口外侧皮肤感觉障碍面积与膝关节功能(HSS评分、膝关节活动度)无相关性(各P值均>0.05)。

  讨  论

  我国现在估计每年有超过4万患者接受TKA手术,并且这一数字还在逐年递增。关于TKA术后切口外侧皮肤感觉功能障碍的问题尽管临床十分普遍,却并未引起足够重视,相关的文献报道也较少,对其转归也不甚了解。这可能影响医师对患者的术后健康知识教育,Black等便报道了一位TKA术后患者因为切口外侧皮肤感觉障碍而发生皮肤烫伤事件。

  1991年Berg等首先报道了膝关节前方纵行切口可造成切口外侧皮肤的感觉功能障碍,并且发现膝关节前方内侧切口更易导致切口外侧皮肤感觉障碍和痛性神经瘤的发生 。随后1995年Borley等首次对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍进行了观察研究,发现切口外侧触觉障碍面积小于同期的痛觉障碍面积。Johnson等发现TKA术后切口外侧的感觉障碍面积可随着时间的推移而缩小。Hopton等的研究认为较短的手术切口,术后切口外侧感觉障碍面积更小。2010年杨立新等首次对国人TKA术后出现切口外侧皮肤感觉障碍的问题进行观察研究,发现感觉障碍面积与切口距离胫骨结节以远的距离呈正相关。对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍的研究发展至此得出认识是:TKA 术后可出现切口外侧皮肤的感觉障碍,这种感觉障碍面积大小与手术切口的长度、位置相关,但这种感觉障碍面积可随着时间的推移而逐渐缩小。

  但切口长度和切口位置对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍面积的影响哪个更大呢?在本研究中我们对切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口长度、切口位置进行了相关性分析,发现切口长度与感觉障碍面积的相关系数更大,相关性更强。Sundaram等人对167例分别采用髌旁内侧弧形切口和膝前正中切口的TKA患者进行随访研究,发现两组间手术切口长度无统计学差异,在术后约2.7年的触觉障碍面积无统计学差异(P=0.37)。Laffose等人对69例分别采用前外侧切口和膝前正中切口的TKA患者进行随访研究,发现两组间切口长度同样无统计学差异,但在术后6周两组患者的感觉障碍面积却具有统计学差异(P<0.05)。余正红等的研究显示膝关节在前内侧时皮神经尚未完全分支、散开走行。这种解剖学特性使切口位置对感觉障碍面积的影响具有区域性,在膝关节前内侧只有更短的手术切口才更有可能避开皮神经,减少术后切口外侧皮肤感觉障碍面积。在本研究中和孙铁铮等人的研究中均发现切口外侧感觉障碍面积与切口超过胫骨结节以远的距离存在明显的正相关。这些都提示隐神经髌下支与胫骨结节存在较为固定的解剖位置关系。因此本研究认为切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口长度、切口位置均相关,但切口长度的影响更大,微创切口止于胫骨结节之上的位置特点更大可能地避开那些走行位置较低隐神经髌下支,更少对皮神经的破坏,术后感觉障碍面积更小。

  目前对于感觉障碍的转归各研究报道的差异较大,这可能是由于皮神经的再生和修复能力受患者年龄、性别、局部血供、瘢痕程度等多因素影响。Subramanian等发现术后2年时感觉障碍面积较小的短切口组有71%(5/7)患者感觉功能得到完全恢复,而感觉障碍面积较大的长切口组有42%(8/19)患者感觉功能得到完全恢复。孙铁铮等人报道术后1.5年时所有患者的触觉功能得到完全恢复,而仅有13.9%(5/36)患者痛觉功能得到完全恢复,同时其发现切口长度更短的患者感觉功能恢复更快。在本研究发现在术后2年时微创髌旁内侧切口组有76.9%(30膝/39膝)患者感觉功能恢复正常,传统膝前正中切口组仅有29.5%(23膝/78膝)恢复正常。本研究认为TKA术后切口外侧皮肤感觉功能障碍可随时间推移而逐渐恢复,但微创切口术后皮肤感觉功能恢复更快。

  综上所述,TKA术中对膝前皮神经的切断可造成术后切口外侧皮肤感觉功能障碍。这种感觉障碍面积的大小与切口长度、切口位置均具有相关性,但切口长度的影响最大。同时切口长度更短、相对胫骨结节位置更高的微创髌旁内侧切口术后皮肤感觉障碍的面积更小,恢复速度更快。

  本研究的不足是对患者感觉障碍的评价依靠的是患者主观感受,缺乏客观、量化评价标准,容易受患者个体差异而影响测量结果的精确性。

参考文献略
原载 中华解剖与临床杂志

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