老年髋部骨折—中国骨科医师面临的机遇和挑战

2015-01-21   文章来源:河北医科大学第三医院 张英泽    点击量:2367 我要说

随着世界人口老龄化的加剧,骨质疏松骨折患者逐年增加。老年骨质疏松骨折中,髋部骨折约占到了50%以上。全世界髋部骨折患者1990年约有126万,到2025年将会增加一倍,而到2050年全将会达到450。我国正在进入老龄化社会,推测19802020年老年人口将成倍增长相应的老年骨折发生率每10年增加30%,髋部骨折人数也呈4倍数量上升,医疗费也随之剧增。这就意味着到2020 年,我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元,到2040年约需2 400亿美元。我院2003-2007年共收治髋部骨折患者2 305例,其中>60岁患者1426例,占64.3%;而2008-2012年共收治髋部骨折患者4 101例,其中>60岁患者2 853例,比例高达70%。老年髋部骨折患者只有30%能恢复到伤前的生活状态,给患者的家庭和社会造成沉重的经济负担。鉴于这种严峻的形势,我省在第一批省长卫生重大专项计划中就率先开展了制约河北社会和家庭发展的老年髋部骨折的防治的重大科研攻关。

1 化挑战为机遇,做好老年髋部骨折的科研工作

联合国在关于老年化问题的文件中指出:请铭记:20世纪的社会老龄化问题将是人类历史上前所未有的,对任何社会都是一项重大的挑战。这种挑战对于有13亿人口,且已提前进入老龄化社会的中国显得尤为严峻,但也为中国骨科医师提供了前所未有的机遇。这种机遇集中体现在科研方面,就老年髋部骨折乃至其他各个部位骨折而言,我们长期以来无论在骨折分型、手术指证、内固定器材选择乃至治疗指南上都照搬西方骨科经典教科书。而国外的这些理论是从其相对有限的病例资料上总结得出的结论,由于病例有限,其正确性有待进一步的实践检验,并且未必适合于国人。笔者认为,我们应该抓住这个老年髋部骨折科研的黄金时期,作出中国学者自己的创新贡献。股骨头、干三维互动复位技术治疗难复位性股骨颈骨折就是其中的典型代表之一,是理论创新和技术创新的结晶。理论创新在于对难复位股骨颈骨折的定义,即“在C形臂X线机透视下,连续3次牵引复位位置不满意者”,这种骨折占全部股骨颈骨折的5%左右。技术创新在于这种三维互动复位方法打破了以往传统的骨折复位中远端对近端的观念,创造性地以近端对远端的方式实现了股骨颈骨折的闭合复位。笔者率先报道这项技术以来,国内外学者都开始应用这种微创方法,摒弃了创伤大的切开复位内固定治疗难复位性股骨颈骨折的手术。笔者欣喜的看到了这项技术在基层医院的应用。本期张长青医师应用该技术治疗了40例难复位型股骨颈骨折,术中平均出血21 ml,平均随访21个月后骨折均获得愈合,4例患者发生了股骨头坏死(坏死率10%),末次随访时平均Harris得分为81分。充分说明三维互动技术治疗难复位型股骨颈骨折的微创优势,笔者希望它能够造福更多的患者,并且在实践过程中进一步得到改进。

部分老年髋部骨折(尤以股骨颈骨折多见)患者伤后疼痛症状轻微,初次X线检查并不能发现骨折线。对这类患者应该行CTMRI检查,以排除骨折。一旦漏诊,患者下地行走23周后往往发生骨折移位,造成股骨头坏死等严重后果。对于不肯行CTMRI检查者,应向其交代病情,嘱其3周后复查X线片证实无骨折后方可下地行走,这一点已取得了国内外学者的认可。但近年来,笔者在临床中遇到相当一部分X线诊断为股骨颈不全骨折(Garden I型)患者,经CT检查证实为完全骨折,也有在基层医院诊断为不全骨折,故未采取手术治疗而继发移位。笔者通过一系列影像学和临床研究发现,成人GardenI型骨折并不存在,提醒医师对此引起重视,避免漏诊和误诊。另一方面,我们要珍惜大量老年髋部骨折患者的临床资料,进行细心的观察和研究,发现新问题,在世界骨科舞台上提出我们自己的观点。

2 以老年髋部骨折救治为契机,探寻适合国人的标准化流程

某种疾病治疗的标准化流程又称为治疗指南,它往往是多中心、大样本、随机对照前瞻性研究或循证医学的结果,是一个国家医疗水平成熟的标志之一。澳大利亚早在2010年就提出了髋部骨折的治疗指南,并根据临床实践不断进行更新。虽然我国老年髋部骨折患者数量庞大,但在治疗指南方面仍然处于起步阶段。尽管如此,国内一些专家已经敏锐地意识到了问题的严重性,并且率先进行了探索。张长青教授率先建立了老年髋部骨折绿色通道,以急诊评估与准入麻醉会诊与准备术后监护和康复为工作核心,力求使>65岁的老年髋部骨折患者经绿色通道在伤后48 h内接受手术。这种绿色通道的核心理念是通过建立多学科协作团队做好老年髋部骨折患者的围术期处理。Marcantonio建立了积极的老年咨询团队,重视处理老年髋部骨折患者的水电解质失衡、疼痛等一系列围术期问题;并采取早期拔出尿管,鼓励患者早期下地活动,预防性给予低剂量氟哌啶醇等措施,使谵妄的发生率降低了22%Lundstrom则专门建立了老年骨科病房,对患者进行专业化诊治,降低了褥疮、泌尿道感染、谵妄等合并症的发生率。受到这种医疗模式的启发,笔者所在的医院于2012年在国内率先成立了老年骨科病房,提出了多学科医护合作诊疗模式治疗老年骨折,即“每位患者一入院即由多学科诊疗团队对患者全身情况及专科病情进行综合性评定(入院评估),并在24 h内针对特定患者制定个体化综合诊治和康复训练方案,并根据患者病情变化随时进行调整。术前会同麻醉科医师制定麻醉方案(术前评估),术后当天即开始有针对性进行功能训练,鼓励患者早期离床。”这种多学科医护治疗模式具体表现在:(1)对围手术期老年髋部骨折患者加强营养支持;(2)补液时注意出入量,一定要做到“出大于入”,避免迅速补血补液造成的心衰;(3)注意保持水电解质平衡;(4)手术应该争取在伤后2436 h内进行,手术要力求简单,以微创为方向;(5)术后鼓励患者早期功能锻炼,回病房即开始行连续被动训练(continuouspassive motion, CPM)和足底泵等功能锻炼,术后第1天包括坐起,肺部功能锻炼,下肢肌肉等长收缩。术后第2天坐床缘,双下肢摆动练习,逐渐直腿抬高等练习。第3天包括站立及使用辅助器械(助行器等)情况下进行双下肢非限制性负重,逐步过渡到移步及行走,摔倒的预防方案也作为术后早期功能锻炼的一部分;(6)术后应用低分子肝素预防深静脉血栓,可按常规给予6 000U/次,2/d。但对于心脏瓣膜置换术后常规抗凝的患者,需要联合血液内科、心血管内科会诊,寻找最佳的抗凝方案;(7)大部分患者首选采用区域阻滞麻醉,减少术后并发症,必要时全麻,插管全麻患者术后往往多痰或排痰困难。老年骨科成立一年多来,宋朝晖等共诊治老年粗隆间骨折297例,将其与前一年在普通骨科病房诊治的136例患者进行对照。发现实验组合并症检出率明显提高,围术期并发症显著下降,卧床时间缩短。提示在大型骨科专科医院建立老年骨科专科病房,探索老年髋部骨折治疗标准化流程具有重要的现实意义。

杨宗酉等较为详尽地介绍了股骨颈骨折治疗的现状和不足,不但对以股骨颈骨折诊治为课题的研究生具有很好的帮助,对临床骨科医师也有较好的参考价值。刘勃医师的Pipkin IV型骨折治疗策略及疗效分析从严格意义上讲不属于髋部骨折的范畴,但其收集35Pipkin IV型骨折患者的资料难能可贵,且随访时间较长,最长达84个月。他通过对不同手术方式的选择和预后之间的关系为我们今后处理这类棘手骨折提供了较高的参考价值。

3 展望

今后我国老年髋部骨折乃至整个老年骨科的发展核心是建立多学科协同治疗中心,而建立老年创伤骨科专科病房无疑是实现这种多学科合作的最佳实现形式。在不久的将来,甚至会出现专业化的老年骨科医院,以适应我国迅速老龄化的趋势。此外,老年骨折绿色通道的理念对于指导老年骨折的急诊处理具有积极意义,是未来的发展趋势之一。总之,我们坚信通过中国骨科医师的努力,我们必将实现老年骨折患者的医护康复一体化治疗,探索出适合中国国情的老年骨折诊疗指南,从而在世界骨科舞台上拥有中国自己的声音。

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