膝关节骨性关节炎是中老年人常见疾病，严重困扰人们健康。当膝关节骨性关节炎仅仅累及到胫股关节单间室时，单髁置换术是有效的治疗方法之一。UKA起步于20世纪70年代，近年来随着对UKA适应证认识的提高，手术技术的改进，以及假体设计的完善，UKA有了很大的进展。Riddle等报道，1998-2005年美国UKA数量平均每年增加32.5%，置换数量由每年6570例迅速增加至每年44990例。与全膝关节置换术相比，UKA究竟具有哪些独特的优势?其疗效又与哪些因素相关呢?我们通过对30例(60膝)同时患有双膝内侧间室骨关节炎患者，同期分别实施UKA及TKA，并对手术疗效进行对比观察报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　选取2009年5月至2011年5月于上海长海医院骨关节科进行治疗并符合纳入及排除标准的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>60岁;(2)体重<90 kg;(3)双侧膝关节均为单间室骨关节炎或骨坏死;(4)术前膝关节活动度>90°，内翻畸形<10°，外翻畸形<5°，屈曲挛缩<15°；（5）髌骨关节及对侧间室无病变或病变轻微；（6）前交叉韧带完整。排除标准：(1)从事体育运动或体力劳动者;(2)两个或三个间室的骨关节炎症状；（3）严重的骨质疏松症;(4)感染性关节炎和类风湿性关节炎。

　　共入选患者30例(60膝)，其中男性9例，女性21例，年龄60 -79岁，平均69岁。患者均进行膝关节镜检查明确患者病变情况。30例患者一侧关节行小切口UKA治疗(30膝)，另一侧择期行TKA 治疗(30 膝)，两种术式间隔14-30d，平均21d。UKA侧膝关节与TKA侧膝关节分别进行数据收集与统计。本实验已由伦理委员会审查批准，每位患者均签署知情同意书。

　　二、手术方法及假体选择

　　患者均为全身麻醉，仰卧位。UKA侧采用小切口技术，取膝前内侧切口，上端平髌骨上极水平，下至胫骨上缘下1 cm，全长5-7cm。沿切口切开诸层组织显露关节腔，切除部分髌腱下脂肪，以咬骨钳去除内侧胫股间隙边缘增生的骨组织。根据不同情况，稍作或不作软组织松解。采用股骨髓内定位，经截骨导向器行股骨远端截骨，屈膝位将股骨假体大小测量定位器固定于股骨远端，依据测得的股骨假体型号对应的截骨模块，行股骨后髁及斜面截骨。胫骨采用髓外定位，胫骨截骨目标是截骨后间隙能恰当置入胫骨全聚乙烯垫片厚度或胫骨平台假体加衬垫厚度。试模测量屈伸间隙平衡后置人假体。冲洗切口后逐层缝合。UKA侧假体选用Oxford  Phase 3单侧间室膝关节假体。

　　另一侧行TKA，采用等量截骨并适当松解软组织恢复力线。取膝前正中纵行手术切口入路，长约20 cm，沿切口切开诸层组织显露关节腔，切除部分髌腱下组织，以咬骨钳去除内外侧胫骨间隙边缘增生的骨组织，切断前后交叉韧带。使用胫骨髓外切骨引导器定位后，截除胫骨面。在远端股骨的髌骨沟中心钻孔，置入股下段髓内定位杆，按计划置人定向器，固定股骨远端截骨器，截除股骨远端关节面，测量股骨适用假体大小后依次切除股骨前髁、后髁、前斜角、后斜角。安装试模后检查确定型号匹配。冲洗切口及截骨面，均匀涂布骨水泥，依次装入股骨假体、胫骨假体、骨水泥凝固后，置入聚乙烯防脱位衬垫。髌骨均不做置换，通过松解软组织的方法来恢复力线，预防术后髌骨不稳，具体方法参照文献。冲洗切口后逐层缝合。TKA侧选用美国Biomet全膝表面置换假体。

　　三、术后处理及随访方法

　　两次手术后患者均于术后当天即行股四头肌主动收缩练习，第2天开始适度屈膝功能锻炼，术后第3天下床部分负重活动，术后2周负重行走。术后48 h复查血常规了解血红蛋白情况。出院后门诊或者电话不定期进行随访，2 -3 次/年，严密观察并发症发生情况，随访时检查患膝关节活动度及膝关节美国特种外科医院(HSS)评分。患者术后1年时电话随访进行问卷调查，调查的项目包括双侧患肢在术后疼痛感、术后本体感觉、术后关节活动觉等方面进行对比。

　　四、统计学方法

　　采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入及处理。计量资料采用_±s表示。术前、术后HSS评分采用两独立样本t检验，膝关节活动度指标采用配对t检验，术中术后出血量采用McNemar检验，以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　30例患者均获得随访，随访时间13-35个月，平均时间20.5个月。l例患者TKA侧膝关节术后2-3周关节屈曲65°行麻醉下手法松解，末次随访时关节活动度0°- 125°，未出现其他并发症。1 例患者UKA侧膝关节切口二期愈合，予以处理后均痊愈出院。随访期内患者均未出现感染、假体脱位、关节翻修、下肢静脉血栓形成等并发症(图l，2)。

　　患者双侧膝关节末次随访HSS评分均较术前明显提高，差异具有统计学意义(UKA侧：t=11.21,P<0.001;TKA侧:t=17.64,P<0.001)(表l)。

　　患者UKA侧膝关节能完全伸直并主动屈曲均能达到90°的时间平均(3.2土1.1)d，TKA侧膝关节为(5.2士1.2)d;比较差异有统计学意义(t=4.03,P<0.05)。

　　UKA术中出血量为(155土31)ml，TKA为 (352 士79)ml，比较差异有统计学意义（t=11.56，P<0.001)。UKA术后48h血红蛋白较术前下降(16士6)g/L，TKA为(28士10) g/L，差异有统计学意义(t=12.38，P<0.001)。UKA术中出血量与术后血红蛋白下降水平均明显低于TKA组。

　　术后患者双侧膝关节疗效优劣对比问卷调查结果显示，21例(70.0%)患者认为UKA侧优于TAK 侧，5例(16.7%)患者认为TAK侧优于UKA侧患者，4例(13.3%)患者认为双侧效果无明显差别。

　　讨 论

　　膝关节骨关节炎是困扰老年人日常生活常见的疾病之一，对于重度膝关节骨关节炎，首选治疗方案为TKA。然而在平时的医疗工作中，我们经常发现许多患者的疼痛点位于膝关节的一侧，影像学表现仅仅只是膝关节的单间室病变，这使我们想起了UKA。近年来，UKA被成功地运用于膝关节内侧骨关节炎的治疗，该手术可以阻止关节炎向另外一侧髁发展，使症状长期得到缓解，并具有创伤小、恢复快、最大限度保留骨量、患者接受度高等优点。Macaulay等对33例UKA患者随访3年，假体存活率为97%，膝关节评分及功能评分均明显提高。Koskinen等报道46例内侧间室行UKA的患者，随访7年假体存活率为86.6%，HSS评分由术前的76分增至术后93分，术后并发症发生率较低。Emerson等报道Oxford假体10年存活率为85%，术后平均KSS评分为75分，功能评分为90分。越来越多研究者认为对于单间室尤其是仅累及内侧室的KOA患者UKA是不错的选择。

　　Willis-Owen等回顾性分析英国200例行UKA患者资料，认为UKA不仅在膝关节功能上优于TKA，而且在功能上行UKA手术的膝关节与年龄、性别相匹配的正常非手术的膝关节相比，差异亦无统计学意义。同时，行UKA较行TKA者每个膝关节节省约1761英镑。瑞士关节置换登记中心对尚生存的患者进行问卷调查，发现患者最满意的是TKA和内侧UKA，但TKA置换后返修满意率远远低于UKA返修满意率。Walton等报道UKA术后运动、工作能力均较TKA好。Isaac等对TKA 和UKA进行配对研究发现UKA与TKA相比在提高本体感觉尤其在关节活动觉方面更优。在本组患者中，我们选择了同时患有双侧膝关节单间室病的患者，一侧行UKA，另一侧行TKA。客观结果显示两侧膝关节均取得了良好的疗效，术后HSS评分均有显著提高。术中出血量及术后48h血红蛋白下降量UKA明显较TKA少。术后患肢完全伸直及主动屈曲到90°所需时间UKA较TKA明显缩短。而在患者的主观感受上，我们通过术后疼痛感、术后本体感觉、术后关节活动觉等项目的问卷调查发现，在患者的主观感受和满意度上，UKA均优于TKA。综上所述，UKA与TKA相比，UKA具有创伤小、恢复快、并发症少、术后功能佳、本体感觉优等特点，同时还能大大缩短住院时间、减少医疗费用。

　　我们进行UKA手术的患者膝关节严格遵循UKA 的适应证及手术禁忌证。UKA术后效果依赖于膝关节诸韧带结构功能的完整和髌股关节及对侧间室关节软骨的状况。一般认为，前交叉韧带的缺失是UKA的手术禁忌证，Suggs等应用机器人分别在前交叉韧带完整和前交叉韧带缺失的膝关节尸体标本中通过屈伸活动检测内侧间室UKA假体对于胫骨负重的影响，结果表明在前交叉韧带缺失标本中出现了胫骨前方移位现象，作者认为，如果在前交叉韧带缺失的患者中行UKA术，术后会发生膝关节不稳定，并随后很快出现外侧间室和髌股关节继发性骨关节炎以及关节面的损害。Argenson等应用荧光透视的方法在内侧UKA患者中研究发现，前交叉韧带缺失的情况下，膝关节完全伸直时股骨假体和胫骨假体在后方有明显的相撞现象，随后膝关节屈曲时出现股骨假体向前方的反常活动，这能增加股骨假体在聚乙烯衬垫上的向前滑动并加速聚乙烯衬垫的磨损。TKA、UKA的手术适应证较狭窄，而适应证的把握是决定手术效果的关键，本组常规对拟行手术的患者，术前行膝关节镜检，直接观察整个膝关节腔，对前后交叉韧带及各关节面软骨的病变程度做出准确的评估，精确把1匪UKA及TKA的手术适应证。本组30例患者均严格把握UKA的手术适应证，这是取得良好手术疗效的前提。

　　UKA术中假体的正确放置非常重要，我们在术中格外注意了股骨或胫骨假体的放置，因为股骨或胫骨假体不当的旋转放置会导致应力过度集中和聚乙烯衬垫加速磨损；胫骨假体内翻倾斜放置会引起假体下沉和早期松动，同时，我们还注意了残存骨水泥或骨赘的处理，因为残存的骨水泥或骨赘可引起后关节囊撞击，导致软组织平衡困难。

　　此外，轻微的力线不佳会导致很高的翻修率，与术后正常下肢力线相比，下肢力线内翻8°以上会出现早期膝关节翻修，内翻5°以上聚乙烯磨损率明显增高，术后过度外翻会明显增加外侧间室软骨磨损并最终导致外侧间室退变加速。除了矢状位以外，膝关节的冠状位力线也是影响微创UKA疗效的重要原因，胫骨假体后倾超过7°就会明显增加术后假体松动率。同时，过度纠正内、外翻畸形将加速胫股关节对侧间室骨关节炎的发展。Perkins等报道40例行内侧UKA术患者，平均随访时间6 a，发现当术后力线超过内翻2°或外翻6°范围时，翻修率增加了7倍。因此，除了患者的年龄、体重等因素以外，术中对股骨和胫骨假体的力线的把握是影响微创膝关节单髁置换疗效的主要原因。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考文献略
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原载 中华外科杂志，2013,51（2）