画面上的这个人是一位世界闻名的君主—西班牙国王胡安•卡洛斯一世。然而，2014年身体硬朗的他却突然宣布退位，这是为什么呢？原来，在2012年的一次意外受伤中，他的左侧股骨颈骨折，虽然由一位美国大牌关节医生做了左侧THA，但是术后却反复发生假体脱位，进行了翻修手术。最终，国王不得不因为身体原因正式宣布退位。他的“不稳腚”令他不堪其扰，最终导致他皇位的“不稳定”。

　　髋关节不稳或脱位是THA术后最常见的并发症（0.3%-10%），也是髋关节翻修第二大常见原因。常见的不稳原因分为可控因素和不可控因素。可控因素涉及软组织平衡、假体选择、假体安放、软组织修复；不可控因素包括患者原发病、认知能力、依从性等等。
而我国在THA术中影响全髋关节置换术后稳定性主要有三大技术瓶颈：1、Offset重建；2、髋臼杯摆放角度；3、软组织修复重建。

　　一、Offset—知易行难

　　Offset，即偏心距。它是髋关节外展肌力臂的象征；偏心距的重建是髋关节软组织平衡的核心内容，也是全髋关节置换术的三大重建目标之一（旋转中心、下肢长度、偏心距）。偏心距的不稳定，会导致下肢软组织张力不足，甚至造成假体与骨盆撞击，使假体不稳并且给患者带来痛苦。对于偏心距，大多数骨科医生是了解的，但所谓知易而行难。大多数医生知道偏心距，但是在手术中重建Offset却又力不从心。

　　在我国，主要有三方面因素制约着精确偏心距的重建：缺乏术前手术计划、假体选择不足，医生重视程度不够。

　　第一点，术前计划缺失，在我国非常常见，很少有骨科医生做图中这样的术前模板测量。但实际上术前模板测量在膝关节和髋关节中都非常重要，尤其是髋关节。髋关节的术前模板测量对于Offset重建尤为重要。因为我们在手术中间可以比较方便的恢复下肢长度，但很难完美重建偏心距。在国内，因为影像科条件、科室习惯、条件等原因，很少有人在术前进行测量。术中做股骨颈截骨时候非常随意，以恢复下肢长度为唯一目标，偏心距很难完美重建。

　　第二点，假体的选择。国外的中心往往有多种角度的假体供医生选择，而反观国内，可供中国医生选择的假体不足，大多数都是固定的135°颈干角假体，有什么，用什么。而我们知道正常人颈干角范围在125°-137°之间，平均为127°。事实上，Charnley 在设计髋关节柄的时候，是计划解剖重建颈干角的所以最早期的假体是125°颈干角的，以此精确重建Offset，但当时的假体材料不过关，强度不够，于是采用了大颈干角，小偏心距的135°。重建正常的Offset需要有更多合适的假体作为支撑。有限的假体型号、再加上没有正确的术前计划不足以重建正常的偏心距。

　　第三点，国内医生重视程度不够，主刀医生术中常常忽略偏心距的重建，而只是简单的保证下肢长度的恢复。实际上，在无法重建Offset的情况下，为了保持髋部肌肉的张力，很多时候需要延长患肢才能达到稳定，但是，为了保证长度的一致，就只能牺牲患侧肌肉的张力了，这样就直接导致了髋关节的不稳定。

　　那么，怎么重建偏心距呢？首先术前要做好要模板的精确测量，确定截骨的位置、假体的型号；其次我们可以根据术中的模板进行比较，进行较为精确的股骨颈截骨；第三，可以在术中进行反复测试，测试软组织张力和下肢长短；第四，如果条件允许，选择合适的假体重构精确的Offset。我在加拿大西安大略大学医院关节中心进修的时候，Robert Bourn医生自己设计了一个测量尺，可以同时用于测量肢体长度和偏心距。我认为，我们只要可以做好术前测量，术中精确的股骨颈截骨，反复进行稳定性测试，就不一定需要这样的专门工具。

　　二、髋臼杯角度

　　虽然髋臼杯的摆放角度看起来很容易，大家都知道图示中安全区的概念，术中要把髋臼杯摆放在一个安全的角度里面：前倾20±10°，外展45±10°这样的一个范围（如右图所示）。髋臼被安置在安全范围内不稳定发生率在1.5%，而范围外不稳定率可达6%。

　　但我们实际手术中往往还是会犯刻舟求剑的错误。病人在手术中会受到手术体位的影响，导致髋臼的空间位置发生改变，假如还是按照台面或地面作为参考安放髋臼杯，手术后的外展角和前倾角可能都是不对的：如果病人的骨盆前倾，将导致髋臼安放后倾；而如果骨盆相对患肢外展、内收，则会导致髋臼杯安放外展角度不足和过度。

　　那么，如何解决髋臼杯摆放角度的问题呢？首先，术前做好腰椎-骨盆平片的评估，对手术中摆放体位后可能出现的骨盆旋转作出预判；其次，术者亲自摆放患者体位，明确患肢髋臼位置；第三，手术中灵活运用解剖标志，比如髋臼横韧带来确定前倾角和外展角，这一点，国外应用远远比我国要广泛，笔者也经常采用这一解剖标志；第四，手术中适当透视，在透视的基础上明确患者体位、髋臼杯位置；最后，术中进行稳定性测试，确定髋臼杯覆盖情况，覆盖良好后进行下一步。

　　总之，手术中要做到细心+小心，才能使髋臼杯的角度摆放正确，假体才能稳定。

　　三、软组织的修复重建—行百里者半九十

　　国内手术中往往不重视软组织的修复，主刀医师做好假体后常常把软组织修复交给下级医生，而下级医生很多缺少软组织修复重建的经验或者责任心不足。各种入路尤其是后外侧入路（Gibson）的THP手术，如果软组织修复不良，有很大几率造成假体不稳。已经有文献分析后侧软组织修复与否与THA关节脱位的关系，缺乏软组织的重建，THA的术后脱位几率将会大幅度提高(脱位比例相差几倍到几十倍）。

　　因此，对于主刀医生来说，要避免“行百里者半九十”，走好剩下的十里路，切实重建后侧外旋肌群和后关节囊稳定结构。手术要做到虚心+静心。

　　我相信，我们的美国同行一定突破了“三大瓶颈”，但我们的国王还是发生了脱位，原因是什么？胡安•卡洛斯一世有位漂亮的皇后，你懂得。因此，对于手术医师术中不可控因素方面，比如患者生活习惯、姿势体位的细节也会影响关节假体的稳定，也需要医师细心恰当的指导！