寰枢椎脱位的传统治疗方法大部分是经后路行上颈椎多节段固定，甚至是枕颈融合，而对陈旧性脱位则难以达到完全复位。近年来，有关矫正C1—2脱位、短节段固定和融合等上颈椎外科的临床难题已获得了较满意的解决．这是国内外颈椎外科最大的进展之一。但由于该部位解剖结构的复杂性和头颈活动功能的要求，病因和脱位方式的不同．处理脱位的方案和愈后的差异，临床医生对其分型和脱位处理的认识还存在一些分歧。研究通过对三家医院2000年10月～2006年10月收治的资料完整并获得随访的168例不同病因所致寰枢椎脱位患者的总结分析，对其分型和脱位处理对策做进一步探讨，以供同道参考。

　　1资料与方法

1．1临床资料

　　本组男105倒，女63例，年龄1岁6个月～65岁，平均31．6岁。病因：外伤83例，枕颈畸形37例，齿状突不连21例，肿瘤9例，炎症8例，医源性不稳4例，结核3例，强直性脊柱炎3例。患者均有不同程度的颈枕部疼痛或神经功能障碍．影像学测量寰齿前间隙(atlas—dens interval，ADI)≥5mm或脊髓有效空间(spaceavailable for the cord，SAC)≤13mm。8例严重脱位患者有明显四肢麻木、运动功能障碍、病理反射阳性，2例有大小便功能障碍和呼吸困难等脊髓压迫症状。按Symon和Lavender标准评定，(1)轻度：日常生活无障碍，可从事轻工作，18例；(2)中度：仅能参加部分工作，53例；(3)重度：不能胜任工作，但可在室内活动，91例；(4)特重度：卧床，不能独自站立或行走，6例。脊髓功能JOA评分4～15分，平均10.2分。

1．2分型与治疗

全组患者入院后均试行牵引治疗，10岁以下患者采用Glisson颌枕带牵引。成人或10岁以上青少年则使用颅骨牵引或Halo头环牵引。牵引重量因体重大小不同而异，儿童一般在3kg以内，成人可用8～10奴，牵引时间1～2周。在牵引期间，定期床旁拍x线片，了解复位情况，并每日作神经系检查，了解脊髓受压情况的变化。根据本组168例患者C1—2脱位的复位情况不同将其分为3型。

(1)牵引复位型(traction reduction type，T型)：凡用牵引能达到满意复位者均属于T型。其中病程小于3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因所致的脱位，牵引复位后稳定性良好者(ADI≤5mm或SAC≥13mm)为T1型．治疗方案为持续牵引4周后，改用颈胸围领或头颈胸石膏固定8～10周。I型横韧带断裂、病程大于3周的陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形、退变等原因所引起的脱位，经牵引复位后仍有再脱位倾向，不能用外固定维持复位者为T2型，经牵引复位后行后路手术固定融合(其中6例创伤后3～4周的陈旧性寰枢椎骨折脱位患者只行C1—2临时内固定，未行植骨融合)，肿瘤和结核患者根据结核和肿瘤的治疗原则行结核病灶清除或肿瘤切除后再行后路固定融合(内固定采用椎弓根钉系统、Magerl手术及Apofix夹)。术后用颈胸围领或头颈胸石膏固定8～10周。

(2)手术复位型(operation reduction type，O型)：患者入院后经影像学(三维CT)检查显示C1—2关节突关节无破坏或无骨性融合，但经严格牵引1～2周不能获得满意复位者(ADI≥5mm或SAC≤13mm)，采用经口腔前路松解，一期后路C1—2椎弓根钉系统提拉复位固定融合。术后颈围或头颈胸石膏严格制动颈部10～12周。

(3)不可复位型(irreducible type，I型)：患者入院后经严格牵引1～2周不能获得满意复位，影像学(三维CT)检查显示Cl一2关节突关节已骨性融合，预期经前路松解后行后路手术亦难以获得满意复位者。实施后路枕肌下减压，原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合，术后颈胸同领或头颈胸石膏严格制动颈部lO～12周。

2结果

168例患者中，T1型71例(43％)(图1)，其中新鲜创伤63例，慢性咽部炎症所致8例。T2型66例(38％)(图2)，其中枕颈畸形26例，齿状突不连19例，创伤9例，肿瘤9例，结核3例。O型28例(17％)(图3)，其中枕颈畸形1l例，创伤11例，医源性不稳4例，齿状突不连2例。I型3例(2％)(图4)，均为强直性脊柱炎患者。

采用上述方法治疗后随访6个月～4年2个月，平均21.5个月，根据Symon和Lavender临床标准、脊髓功能JOA评分和影像学检查SAC等标准进行疗效评定。结果见表1。    

术后病情改善2级86例(51．19％)，改善1级63例(37．50％)，病情无变化19例(11．31％)，有效率为88．69％。71例(43％)T1型患者未融合固定寰枢椎，愈合后仍保留C1—2大部分活动功能。颈椎活动范围：旋转106°～145°，伸屈60°～86°。按JOA(17分法)脊髓功能评定标准，术前JOA平均10.2分，术后14.6分，功能改善率为64.7％。

患者出院后每3个月或半年门诊随访1次，全组病例均复查X线片，67例行CT扫描,26例复查MRI。术前患者SAC为3～13mm，平均8mm，术后SAC为11～19mm，平均16mm。MRI显示脊髓前、后方减压良好，枕颈区植骨均已融合，枕颈区椎管明显增宽。1例特重度O型患者术后症状减轻为重度，1年后因肺部感染死亡。1例创伤性重度T2型患者术后恢复至轻度，2年后死于肺癌。

图1 a术前CT示新鲜齿状突基底部骨折脱位，属T1型寰枢椎脱位b经颅骨牵引复位后颈椎侧位X线片示寰枢椎脱位复位c复位后颈托外固定12周，颈椎侧位片示齿状突基部骨折线模糊，有骨痂生长

图2 a术前侧位x线片示齿状突不连．C1—2脱位伴鹅颈畸形，属，I'2型寰枢椎脱位b术前CT片示齿状突不连，C1～2严重脱位c术前牵引2周后侧位x线片示寰枢椎脱位基本复位d采用椎弓根钉技术使C1—2脱位解剖复位，并固定融合e术后6个月侧位X线片示植骨融合

图3 a术前颈椎侧位X线片示颅底凹陷，寰椎向前下方脱位至C2/3椎间盘水平，牵引2周不能复位，属0型寰枢椎脱位b术前颈椎CT片示颅底凹陷，寰椎向前下方脱位至C2/3椎间盘水平，枢椎齿状突突入颅内，枕骨

寰椎后弓和枢椎椎板被前次手术切除至缺如c经前路松解，一期后路C0—2椎弓根钉器械复位固定融合术后CT片示齿状突复位d术后颈椎侧位X线片示齿状突复位，鹅颈畸形矫正e术后颈椎三维CT片显示寰枢椎复位，内固定、植骨位置良好

图4 a强直性脊柱炎患者颈椎侧位X线片示寰枢椎脱位强直b颈椎三维CT片显示寰枢椎关节突关节已融合强直，属I型脱位

3讨论

3．1寰枢椎脱位分型的现状

目前C1—2脱位的临床分型主要有以下几种。Stauffer将创伤性C1—2脱位分为四型，Fielding介绍的是以儿童多见的寰枢椎旋转脱位与固定分型。也有作者将其分为3个临床类型：(1)可复型(包括易复型和缓复型)；(2)难复型；(3)不可复型。还有作者从矫正脱位，重建稳定的角度，根据颅骨牵引复位情况，将其分为两类：(1)可复性脱位；(2)不可复性脱位或固定性脱位。在传统观念上，牵引是C1—2脱位复位的主要手段，对牵引不能复位的脱位，传统治疗只能采用原位减压固定融合方法。C1—2脱位的牵引复位效果是上述分型法的主要依据。但上述分型出现了一种病理状态可能有两个分型名称或两种病理状态共用一个分型名称的弊病，如C1—2陈旧性脱位，韧带、肌肉挛缩与瘢痕形成，致颅骨牵引不能复位，这样一种病理状态可被称为难复性脱位或不可复性脱位两种分型名称。又如C1—2关节突关节破坏融合在脱位状态和C1—2关节突关节没有破坏融合，仅被韧带、肌肉挛缩，瘢痕固定在脱位状态，致颅骨牵引不能复位的两种病理状态都被称为不可复性脱位(irreducible dislocation)。另外，上述分型方法均未对寰枢椎部位的新鲜损伤和炎症所致的脱位进行明确的描述。总之，现有C1—2脱位分型在指导治疗上尚存在界定不够明确的地方。随着上颈椎领域基础和临床研究的发展，特别是经口腔前路松解、后路寰枢椎椎弓根钉技术的临床应用，使C1～2脱位的治疗理念、治疗技术、手术安全性和临床疗效等方面的研究取得了突破性的进展。在目前的技术水平下，牵引不再是寰枢椎脱位复位的唯一手段，手术松解和椎弓根钉技术已经能够使牵引不能复位的C1—2脱位达到理想复位。因此，将那些能用手术复位的病变独立出来，将手术松解、三维CT技术和创伤因素考虑进去．使其分型更加符合逻辑，界定明确，对临床处理脱位指导性更强。

3．2 T01分型的特点及意义

寰枢椎脱位是创伤、退变、肿瘤、先天畸形、炎症或手术等因素造成的关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理状态。临床实践表明，无论何种原因引起的C1—2脱位，都具有颈枕部疼痛或伴有神经功能障碍、影像学测量ADI≥5mm或SAC≤13mm等共有的临床表现和诊断依据。在外科治疗方面除针对原发疾病与损伤治疗之外，其首要任务是解除脊髓压迫，矫正脱位，重建枕颈部稳定性和生理曲度，尽可能保留Cl一2及其相邻椎节的活动功能。

我们根据本组168例患者的复位情况分型，尤其是充分地将手术松解、三维CT技术和创伤因素考虑进去，制订出T01分型，使分型概念清楚，界定明确，对临床治疗的指导性强。如：由新鲜创伤和咽部炎症等所致脱位的T1型病例，在骨折愈合或炎症消退后，Cl一2能重新恢复稳定性的患者，由于寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段，其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度(120°～160°)的50％以上，要严格掌握寰枢椎融合指征，一般不需要固定融合。本组71例T1型患者中，Cl侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jefferson骨折、枢椎齿状突Ⅲ型骨折、I型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤等，只采用牵引复位后外固定，不融合寰枢椎，愈合后仍保留C1—2活动功能。对于I型横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形、退变等原因所致的T2型脱位，无论外固定多长时间，都不能自身修复C1—2的稳定性，经牵引复位后必须行后路手术固定融合，才能重建其稳定性。

依据影像学(三维CT)检查显示C1—2关节突关节无破坏或椎间无骨性融合，虽经严格牵引1～2周不能获得满意复位，但经手术松解后可以复位者称为O型脱位。本组28例0型脱位病例均采用经口腔前路松解．一期后路C1—2椎弓根钉系统提拉，获得满意复位后固定融合。其中4例翻修手术者C1—2前方或后方有植骨块，在切除植骨块后仍然能够取得很好的复位效果。有关0型脱位的定义和名称国内外作者观点不一，有人称其为“不可复位型”．也有人称其为“难复性”寰枢椎脱位。对这类寰枢椎脱位过去用牵引方法不可复位．只能原位减压固定融合，现在可以通过手术松解后复位。所以．将手术复位型脱位单独分出来，更有利于指导临床治疗和学术交流。

患者入院后经严格牵引1～2周不能复位，影像学(三维CT)显示Cl一2关节突关节已骨性融合者称为I型脱位。其病理改变是真正的不可复位型。本型脱位少见，本组只有3例(2％)，均为强直性脊柱炎病例。

枕颈融合的手术指征是寰枢椎脱位合并寰枕关节破坏和融合，而不是单纯的寰枢椎脱位。另外，对寰枕关节没有破坏融合的单纯Cl一2脱位采用枕颈融合术，将C0～C3或CO～C4节段融合，使枕颈活动功能丧失。给患者造成了不必要的颈椎活动功能障碍，是不可取的治疗方案。

总之，TOI分型定义界定清楚，分型与相应的处理脱位策略之间的逻辑关系严谨，具有较强的临床指导性。但本分型是根据寰枢椎脱位牵引及手术松解复位的效果不同进行分型，是对现有C1—2脱位分型方法的综合、补充和完善，而且本组病例还不够多，观察时间短，有些问题还需要通过进一步临床研究和完善。

　　文章来源：1 中日友好医院　；2 南华大学附一医院；3 山东省文登整骨医院

　　谭明生¹，张光铂¹，王文军²，谭远超³，邹海波¹，移平¹，蒋欣¹，韦骇宇¹，杨峰¹

（原文刊登于《中国脊柱脊髓杂志》）