随着文献对上颈椎外科治疗报道的增多， 上颈椎损伤的手术治疗适应证选择不当或需要再次手术翻修病例有上升趋势，应引起临床医生重视。在此，针对上述问题，谈谈笔者的管见，与同道商榷。

1 严格选择手术适应证
　　上颈椎关节是头颈部活动主要的关节，不可轻易融合已成为多数学者的共认。临床实践表明，多数上颈椎损伤如没有明显寰椎侧块分离的Jefferson 骨折、枢椎齿状突Ⅲ型骨折、Ⅰ型Hangman 骨折等可以通过规范的非手术疗法获得治愈，且能保留上颈椎的活动功能。但目前仍有少数作者对没有明显脱位和神经功能障碍的新鲜寰枢椎骨折实施C1-2 或更长节段的枕颈融合， 这会给患者造成不必要的严重颈部活动障碍。
　　脊柱是具有生物力学稳定性同时又具有活动功能的结构， 任何骨科治疗方法都必须遵循重建稳定性和尽量保留活动功能的原则。针对上颈椎损伤，在选择其治疗方法和手术适应证时，应从以下三个方面考虑：（1）评估损伤造成的不稳是否可自身修复，上颈椎新鲜损伤造成的运动单元暂时失稳或寰枢椎半脱位，一般经过颅骨持续牵引或头颈胸支具固定等非手术治疗8～12 周，经机体自身修复可恢复其稳定性及其活动功能。（2）根据临床表现，如上颈椎损伤有颈脊髓神经功能障碍者，或陈旧性损伤脱位者虽无脊髓神经功能障碍，但有持续的严重的颈部疼痛和交感神经症状（如头晕、视物不清、睁眼无力、胸前憋闷而心电图正常等）者应考虑选择手术复位、减压、固定和融合治疗。（3）根据影像学检查，如用侧位X线片测量寰齿前间隙（atlas-dens interval，ADI）、寰枢椎管储备间隙（space available of the spinal cord，SAC）和寰枢椎不稳定指数（instability index，II）是临床判断寰枢椎脱位程度的常用量化指标，是决定手术适应证的重要依据。另外，还要根据CT扫描观察寰枢椎结构变化及脊髓受压程度或MRI 显示的脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓有无信号异常等来决定是否手术治疗。

2 合理选择手术治疗方案
　　在明确上颈椎损伤患者有手术指征后，建议参考寰枢椎脱位的TOI外科分型选择治疗方案。（1）牵引复位型（traction reduction type，T 型）：凡用牵引能达到满意复位者均属于T 型。其中病程小于3 周的新鲜损伤或咽部炎症等病因所致的脱位，牵引复位后稳定性良好者（ADI≤5mm 或SAC≧13mm）为Tl型，治疗方案为持续牵引4 周后，改用颈围固定8～10 周。Ⅰ型横韧带断裂、病程大于3 周的陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形、退变等原因所引起的脱位，经牵引复位后仍有再脱位倾向，不能用外固定维持复位者为T2 型，经牵引复位后行后路手术固定融合，术后用颈围固定8～10 周。（2）手术复位型（operation reduction type，O 型）： 对于陈旧性上颈椎损伤，寰枢椎脱位患者，CT显示C1-2 关节突关节无破坏或无骨性融合．但经严格牵引l～2 周不能获得满意复位者（ADI≥5mm 或SAC≤13mm），采用经口腔前路松解，一期后路C1-2 椎弓根钉系统提拉复位固定融合。术后颈围严格制动颈部10～12 周。（3）不可复位型（irreducible type，Ⅰ型）：对于陈旧性上颈椎关节内骨折，寰枢椎脱位畸形愈合，经严格牵引1-2 周不能获得满意复位；CT 显示C1-2 关节突关节已骨性融合， 预期经前路松解后行后路手术亦难以获得满意复位者。实施后路枕肌下减压，原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合，术后颈围固定10～l2 周。寰枕关节是头颈部伸屈旋转活动的主要关节，不可轻易融合。对于严重损伤，寰枕关节已经破坏，失去正常关节功能的疾病，可采用枕颈融合手术，重建其稳定性是恰当的，否则是不合理的。

3 关于复位与减压及内固定与植骨
　　上颈椎损伤致压物是指寰枢椎脱位、上颈椎区域的骨折块突入椎管、寰椎后弓或枢椎齿状突等压迫脊髓。临床研究显示常由于术者缺乏经验或术中认识不够，使手术减压不彻底，复位不充分而造成脊髓压迫未解除是再次手术翻修的重要原因，应该强调术中充分复位就是有效减压，它和清除致压物减压同样重要。
　　文献报道植骨失败是脊柱内固定失败是主要原因，植骨方法、植骨技术及植骨材料等因素也与植骨失败密切相关。植骨失败也可以导致内固定失败，反之，脊柱内固定失败可引起植骨失败，互为因果，选择合理的内固定器材、正确的手术技术以及植骨方法是保证手术成功的关键。
　　综上所述，上颈椎毗邻生命中枢，手术难度大、风险高，术中及术后并发症发生率高。故在开展上颈椎手术的过程中，应当持审慎态度，严格把握手术适应证和手术治疗原则。

（原文刊登于《中国脊柱脊髓杂志》）