杨进　孔清泉　宋跃明

　　目的：回顾性分析 51 例伴有高髂嵴的 L5～S1 椎间盘突出症接受 3 种不同手术入路的经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 的手术安全性及临床疗效，并探讨 3 种不同手术入路的适应证。

　　方法：2010 年 8 月至 2013 年 4 月，采用椎间孔、椎板间和经髂骨椎间孔 3 种手术入路的 PELD 治疗的伴有高髂嵴的 L5～S1 椎间盘突出症的 51 例，其中男 31 例，女 20 例；平均年龄 39 ( 29～72 ) 岁，平均病程 6.7 ( 3～23 ) 个月，记录治疗方案选择及手术中转情况，手术时间、术中透视时间、术中及术后并发症发生情况。采用术前、术后 3、6、12 个月的视觉模拟评分 ( visual analogue scales，VAS ) 评价患者腰痛、腿痛情况，Oswestry 功能障碍指数 ( oswestrydisability index，ODI ) 评定功能恢复，术后 12 个月评价责任神经根功能。

　　结果：所有手术均完成，2 例采用椎间孔入路的病例 ( 椎间孔外合并椎间孔内型 ) 中转为经髂骨入路完成手术。经髂骨入路平均手术时间长于经椎间孔入路和经椎板间入路，分别是 75 ( 65～110 ) min，45 ( 35～80 ) min，50 ( 40～90 ) min ( P＜0.05 )；术中透视次数经椎间孔入路 16.5 次、经椎板间入路 2.6 次、经髂骨入路 33.4 次。所有病例均获至少 12 个月随访，均无神经损伤、感染等并发症，经髂骨入路组有 1 例骶髂关节面的损伤，目前尚无复发病例。术后各组内各时间点腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 均较术前明显降低 (P＜0.05 )。椎间孔入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.1±5.9 ) 分、( 71.8±7.5 ) 分、( 38.6±4.5 ) 分降至术后 1 年 ( 3.3±2.5 ) 分、( 4.4±4.6 ) 分、( 7.2±2.6 ) 分 ( P＜0.05 )；椎板间入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.5±5.2 ) 分、( 71.0±5.8 ) 分、( 37.7±4.3 ) 分降至术后 1 年 ( 7.0±3.6 ) 分、( 4.7±4.7 ) 分、( 8.1±4.2 ) 分 ( P＜0.05 )；经髂骨入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.5±4.5 ) 分、( 69.7±6.2 ) 分、( 38.4±4.3 ) 分降至术后 1 年 ( 5.0±3.4 ) 分、( 5.5±5.1 ) 分、( 8.3±4.2 ) 分 ( P＜0.05 )。术后 1 年 3 组的责任神经根支配区感觉、肌力均明显恢复 ( P＜0.01 )，除椎间孔入路组的外侧型突出症影响的是 L5 神经根，故该组踝反射无明显改善外 ( P＞0.05 )，其它 2 组踝反射均明显恢复 ( P＜0.05 )。术后经椎板间入路组腰痛加重 1 例，复查 MRI 未见髓核突出复发，腰椎动力位未见明显节段不稳和滑脱，目前仍在随访中。

　　结论：3 种 PELD 手术方式治疗合并高髂嵴的 L5～S1 椎间盘突出症均是安全、有效的，但每种手术方式的适应证不一：椎间孔入路 ( 靶向穿刺 ) 对于椎间孔外型有效；椎板间入路的内镜手术，对于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有轻度脱垂的突出类型能够取得较好的临床疗效；经髂骨椎间孔入路可以有效地治疗椎间孔型、椎间孔合并椎间孔外型、旁中央型合并部分椎间孔内型，对伴有脱垂时需谨慎。