【摘要】目的：统计分析我国近20 年来寰枢椎脱位外科治疗文献，为合理选择术式提供依据。方法：以“寰椎”、“枢椎”、“寰枢椎”、“外科治疗”为关键词，检索1993 年1 月～2012 年12 月中国期刊全文数据库等4 个国内权威数据库，及相关文章的国内外参考文献。纳入包含寰枢椎脱位具体手术方式的期刊文献，排除手术方式交代不清、同一单位或时间重复文献和护理类文献;统计分析内容：①文献来源的地区分布;②文献期刊源分布和引用频次及其排行;③手术例数的年度分布;④死亡率及手术并发症。结果：共检索到文献2929 篇，符合纳入标准363 篇，发表文献排名前三地区为广东、浙江、湖南，期刊为《中国脊柱脊髓杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》、《中国矫形外科杂志》，被引用频次前三的文献为“寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究”、“后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探”、“寰枢椎的解剖学测量及其临床意义”。文献病例总数7526 例，1993～2000 年病例数544 例， 手术方式主要为U 型棒钢丝捆绑枕颈融合、Gallie 钢丝、椎板夹等固定技术;2001～2006 年病例数2673 例，2007～2012 年病例数4309 例，主要术式为经寰枢椎侧块螺钉、椎弓根螺钉、枕颈钉板或经前路松解后路或前路一期复位螺钉固定技术。7526 例手术患者中，死亡患者23 例(0.31%);并发症依次为切口感染、静脉丛损伤、置钉错误、神经根损伤、术后再脱位和植骨不融合。结论：10 年前我国寰枢椎脱位外科治疗是以后路非螺钉固定融合为主;近10 年来，以寰枢椎“椎弓根”螺钉和侧块螺钉固定技术为主，特别是对难复性寰枢椎脱位具有良好的疗效，表明我国在该领域的研究有所创新，发表的原创手术治疗文献在国际上占有一定位置。

【关键词】寰枢椎;脱位;螺钉;固定;文献分析;中国

　　寰枢椎脱位(atalantoaxial dislocation，AAD)的外科治疗始于1910 年，Mixter 等用丝线捆绑寰椎后弓与枢椎棘突治疗外伤性寰枢椎脱位^[1]。此后，1927 年Foerster 采用腓骨移植获得枕颈融合，1939 年报道Gallie 技术^[2]，1978 年报道Brooks 钢丝固定^[3]，1984 年报道Halifax 椎板夹^[4]和Apofix椎板夹，1987 年报道Magerl 经关节螺钉^[5]，1994年Goel ^[6] 首先报道的寰椎侧块螺钉，2001 年Harms[7]和2003 年党耕町等^[8]也报道了这一技术;2002 年谭明生等^[9]首先报道寰椎椎弓根钉技术，之后Resnick 等[10]也报道了相同技术;2004 年尹庆水等报道前路TARP 技术^[11]寰枢椎融合术式，以及枕颈板钉固定^[12]等术式。近十余年来，由于我国上颈椎外科的基础和临床研究取得了显著进步， 特别是对难复性寰枢椎脱位外科治疗取得了令人满意的临床效果^[13]。我们旨在对寰枢椎脱位外科治疗的中文数据库20 年文献进行文献相关计量分析，研究国内手术治疗的发展趋势，为寰枢椎脱位外科治疗的深入研究提供有价值的文献分析数据和信息。

1 资料与方法

1.1 数据库的选择

　　中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库等4 个国内权威数据库。

1.2 检索方法

　　以“寰椎”、“枢椎”、“寰枢椎”、“外科治疗”为关键词进行检索，逻辑关系为“或者”，文献摘要或者关键词中出现上述检索词均纳入;检索时限：1993 年1 月～2012 年12 月; 同时手工查找检索文献的参考文献。

1.3 纳入标准

　　纳入包含寰枢椎脱位具体外科治疗的期刊文献，排除手术方式交代不清、同一单位同一时段病例重复的文献、护理类文献、研究生毕业论文、会议报道采编等。

1.4 质量评估标准

　　每篇文献的题目和摘要都要有2 名研究人员独立阅读，严格按照纳入及排除标准选择文献。对文献取舍发生分歧，通过讨论决定。

1.5 统计分析

　　①文献来源在我国各地区分布; ②期刊源分布和文献被引用频次排行;③文献年度分布;④不同手术方式的死亡率和并发症。统计结果手工导出，生成图片或表格进行描述。

2 结果

2.1 文献的地区分布

　　截止到2012 年12 月， 共有363 篇文献符合纳入标准。按照地区划分，发表文献居前三位的地区为广东(42 篇)、浙江(37 篇)、湖南(31 篇)(图1)。

2.2 文献的期刊源分布

　　文献来源于123 个期刊，统计结果(图2)为文献总数≥10 篇的国内期刊，其中《中国脊柱脊髓杂志》最多，为37 篇，其次是《中国骨与关节损伤杂志》，为32 篇。

2.3 文献引用频次

　　根据中国期刊全文数据库(CNKI)的数据，在搜索到的2929 篇文献中被引用频次最高3 篇文献依次是：2002 年谭明生等的“寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究”被引用178 次^[9];2003 年党耕町等的“后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探”被引用138 次^[8];2000 年曹正霖等的“寰枢椎的解剖学测量及其临床意义”被引用122 次^[14]。

2.4 手术资料汇总

2.4.1 手术方式

　　363 篇文献中有如下手术方式：(1) 非螺钉固定技术：U 型棒钢丝捆绑枕颈融合、Gallie 技术及Brooks 钢丝固定、Apofix 或Halifax 椎板夹;(2)螺钉固定技术：包括前路齿状突螺钉技术、前路TARP 钢板及后路经寰椎侧块螺钉技术、后路经寰椎椎弓根螺钉技术、后路枕颈板钉技术;③经关节螺钉技术：手术方式繁多，本研究把前路、后路经关节螺钉技术，经关节螺钉结合Gallie 及Brooks 钢丝、Apofix 或Halifax 椎板夹等技术统一归纳为经关节螺钉技术。

2.4.2 手术例数

　　手术例数统计时间为1993 年1 月～2012 年12 月， 共有7526 例寰枢椎脱位手术患者，分别汇总各手术方式每年次的手术数量，导出曲线图(图3)。其中有303 例行前路松解后一期行后路内固定， 在这些手术中前路松解术作为其他手术方式的辅助技术，不单独统计;但是作为难复性寰枢椎脱位手术方式重要的补充， 不能忽略其重要作用。1993 年～2000 年总病例数544 例，其中非螺钉429 例， 枕颈钉板技术76 例， 经关节螺钉24例。2001 年～2006 年总病例数2673 例，其中非螺钉1382 例， 枕颈钉板技术669 例， 经关节螺钉357 例， 寰椎椎弓根钉116 例， 后路侧块螺钉58例。2007 年～2012 年总病例数4309 例，其中非螺钉517 例，枕颈钉板技术440 例，经关节螺钉528

　　例，寰椎椎弓根钉2061 例，后路侧块螺钉269 例(图4)， 并有对于特殊类型的寰椎骨折， 单纯前路、后路固定寰椎，分别为17 例、51 例。

2.5 手术并发症

　　单个并发症在同一术式所有并发症中所占的比率见图5。经分析得出非螺钉固定并发症中术后再脱位17 例，占28.81%;植骨不融合19 例，占32.20%，上述并发症导致治疗效果欠佳，以致死亡12 例，占死亡总数的20.34%。经关节螺钉技术主要的并发症为术中复位不全11 例， 置钉错误10 例和植骨未融合9 例， 所占比率分别为24.44%、22.22%、20.0%。经寰椎侧块螺钉技术静脉丛损伤、神经牵拉导致术后麻木所占比例较高，均为27.27%。经寰椎椎弓根螺钉技术，置钉错误例数为61 例，所占比率较高，占到所有并发症的55.45%，静脉丛损伤(22 例)和神经牵拉导致术后麻木(11 例)所占比例为20%、10%，这两种手术方式死亡病例数明显减少， 文献统计仅椎弓根螺钉技术死亡1 例。前路手术切口感染3 例、术后吞咽困难12 例，所占比率分别为12.0%、48.0%。同一并发症在不同手术方式之间的发生率见图6。统计证实，非螺钉固定术后再脱位和死亡率高于其他各组，分别为0.73%、0.52%。经关节螺钉术中复位不全、置钉错误发生率分别为1.21%、1.10%。经寰椎侧块螺钉和经寰椎椎弓根钉技术术后枕后麻木发生率分别为0.92%、0.51%。经寰椎椎弓根钉技术置钉错误发生率为2.80%， 高于其他各组。

2.6 死亡率

　　7526 例手术患者中， 死亡患者23 例(0.31%)，其中手术过程中损伤脊髓呼吸中枢，导致术后不能脱离呼吸机而死亡的病例为18 例(0.24%);肺部感染死亡4 例，肺栓塞死亡1 例。

图1

  图2

图3

图4

图5

图6

图1 文献在不同地区分布的数量图2 中国各期刊文献数量的分布(文献总数>10 例) 图3 每年次寰枢椎脱位主要手术方式例数图4 不同时间段内寰枢椎脱位手术方式数量的变化(1993 年-2000 年，2001 年-2006 年，2007 年-2012 年) 图5 同一手术方式中不同并发症的比较[A 为枕颈钢板螺钉技术，B 为非螺钉固定(Apofix、Gallie、Brooks)，C 为经关节螺钉固定，D 为寰椎侧块螺钉固定，E 为寰椎椎弓根螺钉定，F 为前路固定] 图6 同一并发症在不同手术方式之间的比较(A：术后再脱位;B：植骨不融合;C：置钉错误;D：术中复位不全;E：死亡;F：术后局部麻木不适)

3 讨论

3.1 寰枢椎脱位手术治疗文献在中国地区和期刊源分布的分析

　　经统计， 寰枢椎脱位手术治疗文献集中分布在我国中东部省份， 特别是排前三名的省份：广东、浙江、湖南均在长江流域以南;而中国西部、东北各省份文献数量极少;西藏、青海、宁夏未见寰枢椎手术的文献报道。文献在各地区的分布数量差异可能与学术交流、新技术推广、经济发展和人口数量等有关。从检索文献分析， 共检索到2929 篇文献，入选363 篇，来源于123 个期刊，体现了众多期刊杂志和作者对上颈椎领域的学术发展和交流做出了积极的贡献。特别是引用文献数和文献质量最高的前三位的期刊《中国脊柱脊髓杂志》、《中国骨与关节杂志》、《中国矫形外科杂志》在推动中国上颈椎领域的学术交流上起到重要的作用。

3.2 寰枢椎脱位手术治疗在我国的发展

　　20 世纪末寰枢椎脱位以保守治疗及非螺钉固定技术为主，主要有Halo 支架、颅骨牵引、石膏固定、Gallie 钢丝固定技术等。保守治疗限制运动能力有限，固定效果欠佳，患者生活质量差。而非螺钉固定技术也不能达到刚性固定， 对抗运动特别是抗旋转能力不强，容易出现术后再脱位，导致较高的不融合率^[15、16]。1987～2001 年间，Magerl 等^[5]报道的经关节螺钉治疗寰枢椎脱位， 其限制运动能力和融合率明显高于非螺钉固定手术方式，成为后路内固定的常用术式^[15、17];但是该技术存在置钉前复位， 置钉位置变异导致置钉失败等弊端限制了其应用^[18、19]。1994～2001 年Gole 等报道的寰椎侧块技术^[6～8]和2002 年谭明生等报道的寰椎椎弓根螺钉技术^[9]治疗寰枢椎脱位，取得了很好的临床效果， 尹庆水等认为目前寰枢椎椎弓根螺钉技术是上颈椎后路的“金标准”^[20、21];而且此技术降低了寰椎侧块技术引起的静脉丛和C2 神经根损伤的发生率，增加了钉道长度和骨把持力，有良好的生物力学稳定性， 近年来在我国已获得广泛应用^[22～24]。近几年，我国颈椎微创技术逐渐得到发展，经皮穿刺行前路齿状突螺钉^[25]及经关节螺钉技术^[26]等取得了很好的临床效果，具有出血量少、手术时间短、术后恢复快等优点^[27]。但是微创手术也存在减压不充分、视野受限造成重要器官损伤等缺点，因此应严格掌握手术指征， 熟练掌握局部解剖和微创技术。1993～2000 年总病例数544 例，例数较少，原因可能是中国寰枢椎脱位手术治疗处于起步阶段，手术、麻醉技术等欠缺，多数患者行非手术治疗。手术内固定中，非螺钉固定方式(U 型棒钢丝捆绑枕颈融合、钢丝、椎板夹等)占有较大比重，共占78.9%。但是多项研究证实，非螺钉固定技术存在钢丝断裂，再脱位，后弓骨折，融合率不高等多种并发症，而且术后必须给予颈托固定10～12 个月^[15、16]，因此近年来使用较少。在这一时期枕颈钉板技术76 例，占14.0%，作为最早被使用的术式之一，被临床大量使用，主要是由于其具有较为坚强的固定作用， 但由于其融合节段多， 手术创伤大，术后对颈椎功能影响大，有学者^[28]认为枕颈钉板技术术后颈椎屈伸和侧屈运动范围比单纯寰枢椎融合术减少20%， 与正常人相比减少近50%，且长节段融合加速了邻近节段的退行性变。经关节螺钉技术(Magerl 技术)显示出良好的生物力学稳定性，但其术中不能复位寰枢椎脱位，而且置钉技术要求高，有一定的损伤脊髓和椎动脉风险，因此，这一时期该技术为24 例，只占4.4%。2001～2006 年总病例数为2673 例，比1993～2000 年增加2129 例(391.4%)。文献显示，近十年中国上颈椎的基础和临床研究已成为骨科领域的研究热点，在此期间，除了临床报道手术治疗总量明显增加外， 以下三种生物力学性能较好的术式在临床的应用也明显增加，2002 年首次被临床报道的寰椎椎弓根钉技术^[9]已有116 例临床应用，占总数的4.3%; 寰椎侧块螺钉技术也有58 例临床应用，占总数的2.2%;经关节螺钉技术共357例，占总数的13.4%。而传统术式，由于生物力学性能缺陷呈现出临床手术病例数下降的趋势。如枕颈钉板融合669 例，占25.0%;非螺钉固定术式1382 例，占51.7%。随着上颈椎领域的基础和临床研究的深入，以及医疗设备和器械进步， 特别是寰枢椎椎弓根螺钉技术的生物力学优势， 和前路松解一期后路或前路复位内固定技术的日趋成熟， 使复杂性寰枢椎脱位的诊断和治疗理念有了突破性进展。2007～2012 年总病例数增加至4309 例， 比2001～2006 年增加了61.2%。其中，寰椎椎弓根钉技术增加最为显著， 共有2061 例， 占总数的47.8%;经寰椎侧块螺钉269 例，占总数的6.2%;而传统技术应用则进一步下降， 枕颈钉板技术440 例，占总数的10.2%;非螺钉固定术式为517例，占12.0%，明显低于1993～2000 年的78.9%。

3.3 寰枢椎脱位手术并发症及死亡率分析

　　本研究中非螺钉固定方式， 多出现以术后内固定失败等并发症为主， 发生率明显高于其他各手术方式，治疗效果欠佳，死亡率较高^[29、30]。Magerl经关节螺钉术中复位不全的发生率高于其他各组，同时置钉错误率也较高，为1.10%，文献也报道约20%的患者因横突孔的变异容易导致椎动脉损伤而不能行此技术^{[19、31、32]}，因此应严格遵循手术指征。本研究显示，经寰椎侧块和椎弓根置钉技术已广泛应用于临床，术后再脱位、植骨不融合等并发症和死亡率也明显减少。但可能由于寰椎解

　　剖结构复杂、手术技术不熟练等原因，并发症以置钉错误、神经牵拉致术后麻木等为主，其发生率较高; 其中对神经牵拉致术后局部麻木不适的发生率，经寰椎侧块螺钉高于经寰椎椎弓根钉技术，这也与相关文献结论一致^[25]。前路手术方式以经口入路为主，术后感染和吞咽困难是主要并发症。上颈椎手术具有极高的挑战性和危险性，手术操作一定要谨慎，本研究统计的23 例死亡患者中，手术损伤脊髓导致死亡18 例，占总死亡例数的78.3%; 同时感染和肺栓塞也是导致死亡的重要因素， 说明术后患者的护理和功能锻炼也是极为重要的。总之， 寰枢椎脱位领域手术的基础和临床研究是脊柱外科近十年的研究热点， 中国的寰枢椎脱位手术治疗技术研究已趋于成熟， 经寰椎椎弓根螺钉技术和枕颈钢板螺钉技术是现在主要的术式，微创寰枢椎螺钉等许多新技术已被临床关注。文献显示，上颈椎毗邻生命中枢，手术治疗的难度大、风险高，术中及术后合并症发生率高。故在开展上颈椎外科手术的过程中，应当持审慎态度，严重掌握手术适应证和外科手术治疗原则， 使我国的上颈椎外科健康地发展。

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原载 中国脊柱脊髓杂志 ,2013,23(5)