关节镜下肩袖修复术的研究与进展

2014-08-04   文章来源:关节镜学会 作者:解放军总医院骨科专科医院 刘玉杰    点击量:540 我要说

  随着光导纤维、计算机技术和专用关节镜器械的开发应用,关节镜监视下小切口修复问世,近几年由关节镜辅助下小切口手术修复肩袖损伤,逐渐向完全关节镜下修复肩袖损伤的方向发展。
  关节镜下修复肩袖损伤具有切口小、视野大、创伤小、对三角肌等软组织分离少,术后功能恢复快深受欢迎。关节镜技术为肩袖损伤的诊断和修复治疗提供了新的方法。关节镜不仅能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态,肩关节退变、滑膜组织的炎性改变、肩关节盂唇损伤、盂肱关节韧带的退变、冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位和盂肱关节软骨损伤作出诊断,还能同时进行镜下手术修复治疗。关节镜下手术与开放手术的适应症与小切口手术指征一致。Gartsman认为,并不因为关节镜下修复是一个小手术而错误地随意改变和扩大它的手术指征。开放手术考虑的因素在关节镜手术中也同样予以重视。不能承担开放手术或手术后康复计划的病人,同样也不能进行关节镜修复手术。如果肩关节持续疼痛影响正常工作、生活和运动,且保守治疗3-6个月无效的病人可考虑关节镜手术。
  小切口肩峰成形术 关节镜检查明确诊断后,在肩关节肩峰的前外侧,纵向切开皮肤,沿三角肌纤维分离3-100px,为避免腋神经损伤和影响三角肌功能,必要时在切口下端缝合一针。用拉钩将三角肌牵开,显露肩峰前外缘,用手指探查肩峰下间隙,进一步了解肩峰下有无增生骨赘,将骨刀沿肩峰前外侧缘,部分切除增生的骨赘,用弧形骨锉将其磨平。如有肩袖撕裂,在切除肱骨大结节骨赘的同时,肩关节外展60度,将冈上肌腱向远端牵引,用丝线将其缝合于肱骨大结节附着处。
  关节镜进行肩峰下减压成形术 Ellman首先采用关节镜进行肩峰下减压成形术,避免了开放手术减压对三角肌前部切断和分离造成的三角肌无力。Levy最先报道了关节镜下进行肩峰下减压,结合三角肌外侧部分切开,小切口肩袖修复肩袖损伤。从此,小切口开放手术修复肩袖损伤,成为许多骨科医生通常采用的标准手术。Paulos 和Kody报道了长期随访结果,标志着肩袖损伤的修复由开放手术开始向关节镜辅助下小切口方向发展,为完全关节镜下肩袖修复手术,奠定了良好的基础。目前,关节镜下肩袖损伤的手术方法有:单纯的肩关节镜下清创术、肩峰下减压成型术、肩关节病灶清创、小切口辅助下肩袖修复术和完全关节镜下肩袖修复术。
  一般来说,关节镜和小切口开放手术采用关节镜辅助下小切口开放手术。先在关节镜下检查肩袖损伤情况,然后进行肩峰下减压,通过切开外侧三角肌进行开放修复肩袖。关节镜在肩袖修复手术中的作用很小,更强调开放手术技术,较少地使用关节镜方法。另一种可供选择的方法是更广泛地应用关节镜的作用,在关节镜下完成肩袖的修复。这一阶段可完成破损肩袖的清创、打磨和探查缝合部位、准备大结节;在三角肌外侧作一个小辅助切口将锚钉固定在肱骨大结节上,完成肩袖的缝合与修复,确保腱与骨或腱与腱的固定.
  应用关节镜治疗肩袖损伤后,进行了4-10年的随访,满意率为94%。Severud对比了关节镜下治疗肩袖损伤和小切口治疗肩袖损伤的疗效,发现两者的长期疗效没有明显差异,疗效与手术方法无关,多取决于损伤的类型。关节镜手术组在6-12周时肩关节僵硬的发生率较低,能获得很好的活动范围。Hata对比了小切口与常规的开放手术治疗肩袖损伤的疗效,小切口方法不会导致术后三角肌萎缩,术后3月随访,肩关节评分明显高于常规开放手术组。 Massoud对于114例肩袖损伤行关节镜下肩峰成形和清创术,74.6%的患者疗效满意,其中60岁以下的患者和60岁以上的患者的满意率分别为59.3%-87.5%。
  小切口开放手术和完全在关节镜下修复术与传统的开放手术相比,最大的优点在于保留了三角肌在肩峰前面部分的附着点,具有切口小、三角肌未切断、软组织分离少、术后疼痛轻、住院时间短和康复快等优点。关节镜下对盂肱关节进行全面检查,有利于伴随疾病(如滑膜炎、肱二头肌腱炎、盂唇疾病、以及盂肱关节炎等)的诊断和治疗,显示出关节镜较传统开放手术的优越性。小切口开放手术和完全在关节镜下修复肩袖手术的指征是一致的,至于选择什么方式,取决于医生的习惯和经验。
  Shenners随访了41例关节镜辅助下小切口开放手术修复全层肩袖损伤病例,平均随访36个月,38例优良,3例可,无差的病例,所有病人对手术效果满意,疼痛均得到了缓解,关节功能明显提高。Liu随访了44例关节镜辅助下小切口手术修复全层肩袖损伤,平均随访时间超过4年,84%优良,88%的病人满意,而缺损的大小与效果无关。就功能而言,小切口手术达到了开放手术的效果,病人只需较短的住院时间,可获得更快的康复;并有良好的皮肤外观。Paulos 和Kody报道了18例关节镜辅助下的小切口手术修复全层肩袖损伤,平均随访时间超过46个月,94%的病人对手术效果满意;疼痛缓解,功能明显好转。
  Blevins和他的同事报道了(64例)大宗关节镜辅助下的小切口手术病例,89%的病人对手术效果满意,所有病人疼痛缓解和功能得到明显提高。Warner和他的同事报道了17例经过严格筛选的病例,关节镜辅助下的小切口手术修复肩袖损伤,术后病人功能均达到了对侧的肩关节的功能;大多数病人获得了优秀的结果,其中8例运动员有5例恢复到了以前的运动水平。他们的结论是:认真选择手术适应症是手术成功的关键。Baker和Liu将37例开放手术与关节镜辅助下的小切口手术作了回顾比较研究,开放手术组优良率占80%,其中88%的病人对手术效果满意;而小切口手术组优良85%,其中92%的病人对手术效果满意。1990年Levy报告了25例小切口修复小的或中度的肩袖损伤,经1年以上的随诊,84%优良效果,96%满意率。小切口手术的不利因素是手术暴露视野不够广泛,尤其是撕裂伤 >3-125px,缝合修复比较困难。优点是手术创伤小,对三角肌的损伤影响小,有利于关节功能恢复。
  尽管如此,关节镜辅助下的小切口开放手术,受外侧三角肌切口大小所限制。通过分离三角肌进行松解肩袖往往困难重重,特别是大的或慢性肩袖损伤手术需要牵拉三角肌,导致三角肌损伤从而引起术后疼痛增加,也可以解释为什么传统的小切口手术修复肩袖后,肩关节僵硬及冻结肩发生率高的原因。有的发生永久性的三角肌损伤。
  关节镜下辅以小切口修复肩袖手术并不是没有弊端,它需要丰富的关节镜手术经验,因为该技术强调肩袖和周围结构的完整及手术视野,否则容易导致外科医生失去方向性。关节镜辅助下的小切口开放手术、完全的关节镜下肩袖修复手术,均首先用关节镜在盂肱关节内进行操作。然而,在不作另外切口的前提下,要完全的关节镜下肩袖修复需要较好的关节镜技术,才能完成更多的手术步骤。例如:大结节上锚钉固定的位置选择和放置、缝合肌腱的针线的穿过、妥当的固定等。相比之下,关节镜辅助下小切口修复肩袖手术,不受三角肌切口的限制,可进行充分的肩袖准备、肌腱的抓持逢合和肌腱与骨的固定。尽管许多严重的盂肱关节内病变超过了关节镜手术的能力,但对手术方案的设计及预期效果确有明显帮助。

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