《新英格兰医学杂志》对膝关节镜手术有偏见吗?(一)

2014-06-24   文章来源:《Arthroscopy》2014年第5月社论 中南大学湘雅二医院 黄添隆(译)陈世益(校)     点击量:411 我要说

  《关节镜》杂志经常对某些具有争议性的临床话题进行特邀征稿。这些争议性话题首先容易引起医生们的广泛关注,其次这些争议性话题临床上往往比较常见且相当重要,患者、医生需要获得解答以指导临床实践。因此,患者和《关节镜》杂志编辑经常大力呼吁,让争议进行地更猛烈一些吧!只有这样,作为读者的你们才会各抒己见,才会告知我们您的宝贵经验。正因如此,我们才会经常要求各部门编辑大力促进此类关于争议话题讨论文章的发表。
  也正因如此,我们实在难以理解NEJM拒绝和我们探讨关于膝关节镜手术疗效的原因。
  NEJM于2013年11月发表了《与假手术组相比,关节镜下部分半月板切除术治疗退变性半月板撕裂效果一致》。针对此话题,本杂志社高级编辑James H. Lubowitz和Neal El Attrache医生向NEJM投稿讨论该文章的结论。全文为以下三段:
  关节镜下部份半月板切除术和其他相关膝关节镜手术是临床上最为常见的骨科手术,该类手术早已被证明是一类循证医学支持,能够显著改善患者生活质量,且成本效益比很高的临床治疗。Sihvonen研究中的“假手术”——关节镜下关节灌洗术,其本身对于治疗退行性膝关节就是有效的,那么这种手术还能被称为“假手术”吗?
  当然,关节镜下半月板手术需要严格掌控手术指征,选取恰当的病人方能得到良好的治疗效果。对于膝关节骨性关节炎患者,关节镜手术的确效果不佳。因此Sihvonen在评估膝关节镜治疗效果时,试图通过影像学排除膝关节骨性关节炎患者,但即使影像学上没有膝关节骨性关节炎改变的患者,最终仍有超过三分之二的患者关节镜下有软骨退变和骨性关节炎的表现。因此,我们认为该研究的选择偏差影响了研究结果。其次,该项研究中认为美国对于此类患者每年进行一次膝关节镜手术,并以此与芬兰的情况对比,我们认为这种模拟低估了两国之间的人口差异,因此不能把芬兰的结果直接指导美国的治疗方案。
  21世纪以来,针对膝关节镜手术,NEJM一共才发表4篇原创文章,所有的结果都是“负面”的,他们甚至拒绝回顾那些循证医学证据等级I级报道良好结果的研究。这种让人不安的情况,让我们不禁想问问NEJM,你们是不是对膝关节镜手术有所偏见?
  上述我们投稿的信件仅仅只有不到175字,拒绝理由居然是“杂志版面有限”,没有任何对话,更别说学术讨论了。
  在本期杂志上,针对NEJM这一研究,Krych和El Attrache分别进行了深度剖析,他们都认为该研究纳入标准和排除标准均有比较严重的缺陷,样本量偏低,同时试验设计和试验结果均不能明确地推导出最终发表的结论。本杂志社的统计学家D'Agostino博士也指出,该研究的统计功效可能有问题,从研究方法来看,研究重点是比较患者术前术后功能评分是否有所差异,而不是评价研究组和对照组之间是否存在差异。鉴于上述原因,我们认为该研究的结论属于典型的II类错误(β类错误),并不值得相信。当然我们无意批评作者,对于他所进行的循证医学I级研究我们表示赞赏。但是对于NEJM这一声名显赫的杂志来说,编辑流程实在乏善可陈。
  对于一项研究,潜在的选择偏倚、设计缺陷或者是II类错误(β类错误)这些都是可以理解的,但NEJM所存在的编辑偏差就不得不引起相关部门的重视了。正如El Attrache所言:“看了这篇研究之后,在当今的社会经济环境下,医疗保健政策的制定部门和相关保险公司可能会错误的认为部份半月板切除术无法给患者带来益处,这种严重偏离真相的结论可能会引起无法挽回的错误。”在这一点上,NEJM所发出的争议内容可能不能仅仅用学术分歧来解释了。
  很多杂志社偏向于选择发表那类有正面治疗效果的文章以支持某项手术技术,对于这类“阳性”编辑偏差,我们都已经非常熟悉并已经大力控制。但对于这种选择文章来反对某项手术技术的“阴性”编辑偏差目前认识还有很大的不足。NEJM在其版面上宣称“我们欢迎您的反馈,无论是赞扬还是批评的意见,只有我们持续为您提供最佳临床医学证据,您才能给您的患者提供最佳的医疗服务”。但是,就我们关于这项研究的反馈来看,这项宣称只是徒有其表而已。
  对于临床疗效尚有争议的治疗方式,我们需要讨论和争论,但不能有偏见。NEJM编辑们,难道您们不为您们的编辑偏差而感到羞耻吗?难道你们仅仅只能用“版面有限”这一拙劣伎俩来终止学术上的探讨吗?

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