老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞防止策略

2014-06-11   文章来源:西安市红会医院 窦榆生 廖永华 康汇 常尚毅 巩四海 任敬     点击量:3804 我要说

  摘要:【目的】 介绍老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞防止策略。【方法】对38例老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞进行临床资料分析,确诊脑梗塞后常规、急性期、后期等系统康复治疗,进行疗效分析。【结果】 术后随访时间 6个月~8年,平均 5.2年。死亡16例,22例均有不同程度的康复,其中15例生活能自理。【结论】 讨论老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞,避免一些医源性因素,术中、术后进行正确预防和治疗,有效地预防和治疗这种并发症。
  关键词:髋部骨折术后;脑梗塞;老年患者;并发症

  老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞(CE)是少见而严重的并发症之一 ,目前对发病机制尚待认识,预防性治疗存在一定困难。老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞之间两者关系相当复杂 我们对本院 2001年 1月至 2008年6月施行老年患者髋部骨折手术1065例,术后并发脑梗塞38例,患者分别经CT和MRI检查确诊。本文就髋部术骨折后并发脑梗塞结合有关文献进行分析,探讨该并发症的预防、诊断和治疗的意义。
  临床资料
  1 临床资料 ① 一般资料 髋部手术后并发脑栓塞(CE)患者 38(男 20,女18)例,年龄 72~89(平均75.6)岁,其中≥80岁22人,均为新鲜骨折。股骨颈骨折12例,按Garden分型:I型3例,Ⅱ型4例,Ⅲ型3例,Ⅳ型2例;股骨粗隆问骨折26例,按Evans分型:I型13例,Ⅱ型3例。本组33例术后脑梗塞患者既往史中有:高血压、心室肥大、主动脉钙化、房颤、高血脂、糖尿病、吸烟、高龄体弱。经术前检查证实:19例心脏瓣膜(CVD)患者8例合并心房纤颤(AF),非心房纤颤(NVAF)7例,主动脉弓粥样硬化(AAA)2例。确诊时间≤24 h者12例,24~48h者16例,≥48 h者8例,平均确诊时间为24.3 h。术中后输血者33例,平均输血300ml。② 诊断标准 本组病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于CE的诊断标准[1]:突然起病,局灶性神经功能障碍迅速达高峰;有栓子来源,经心脏查体、心电图、超声心动图和X线片等证实;脑栓塞经CT或MRI检查证实;身体其他脏器有栓塞证据。③手术后出现意识状态改变或出现神经系统定位体征,表现为神志淡漠、言语不清、躁动、嗜睡和昏迷、单肢瘫或偏瘫。一度血压偏低,并持续一段时间,经提高基础血压或适当补充液体量或改善心功能等治疗措施后部分病人病情好转。④脑CT/MRI所有病例均经头颅CT或MRI检查证实,脑CT表现为:梗死区呈明显低密度区,多为底边向外的三角形或扇形。MRI示: T1加权像为低信号,T2加权像为高信号.梗死部位(多部位梗死者分别计算):基底节区3例,颞叶2例,脑干1例,枕叶1例,顶叶2例,小脑2例。
  本组手术前BP180~185/120~95mmHg,手术中控制BP130~100/90~60 mmHg,持续1~4 h不等,每日输液量2000-3000 ml,本组均在手术后10 h~6d内起病。表现为头晕、言语不清、渐进性肢体麻木、无力以至偏瘫,嗜睡、意识模糊、口角歪斜、流涎。
  2 治疗方法
  确诊脑梗塞后,加强对血压的监测及治疗,停用止血药物。在急性期,应用脱水、利尿药及激素控制脑水肿,适当应用溶栓抗凝药及血管扩张药改善微循环,使用脑细胞保护剂、自由基清除剂、营养神经等药物。后期行高压氧和针灸理疗等康复治疗。
  3 结果
  39例均为住院期间发生脑梗塞,诊断及治疗及时。随访时间6个月~8年,平均5.2年。死亡16例,22例均有不同程度的康复,其中15例生活能自理。
  讨论
  脑梗塞是指供应脑部血流的某一支或数支动脉受阻,以致其供血范围内的脑组织血流量急剧下降,造成脑组织缺血缺氧,发生缺血性梗塞。脑梗塞是老年患者髋部骨折术后众多并发症中极少见的严重并发症之一,该并发症起病突然且发展快,残死率高。
  一、老年患者髋部骨折术后CE的病史特点:CE常见于有心血管疾病的高龄患者 ,其发病率随年龄的增长而增加[2]。本组病例平均年龄75.6岁 ,高于国内大宗病例调查,这可能与病例较少或者受髋部手术这一非独立危险因素影响有关。本组病例的另一特点是髋部手术后1周内发病率高,易于被骨折原发病及手术引起的各种不适症状所掩盖而延误诊断。
  二、影响术后脑梗塞的相关因素:术后继发脑梗塞的发病机制目前尚不明确,其发生和发展可能为多种因素所致,高血压高血糖高血脂、血液粘稠度增高和吸烟均是脑梗塞发病的高危因素[3]
  1.创伤及手术影响:由于术后血性降解产物如5一羟色胺、组织胺、血管内皮素及出血后所产生的自由基的影响,对脑血管形成持续性刺激,产生或加重脑血管痉挛,促进血栓形成和神经细胞坏死,引起脑梗塞。尤其创伤及手术可使WBC急剧上升,感染后可WBC聚积。特别是大手术后组织缺血产生大量炎性介质,激活多形核WBC,使WBC表现出明显的毒性、释放出氧自由基和水解蛋白酶损伤血管内皮,这种WBC进入脑组织还可以破坏神经元。因WBC体积大而阻塞微循环管道(微动脉的末端),这就是再灌注后无复流的主要机制。术中输血可使血细胞变形性明显下降,表现为滤过阻塞率升高。骨折及手术导致脂肪栓塞亦可成为脑梗塞栓子的一个来源。
  2.本组均为老年患者,有高血压病史患者血压反射敏感性下降,血压调节机能减退,手术期间控制血压过低,术中出血过多扩容的液体充,补不足造成低血压,术后禁食、补液量相对不足,更加重了脑组织的低灌注。造成脑组织灌注不足,脑细胞缺血、缺氧,是导致脑梗塞的主要原因。高血压患者一般有广泛的脑动脉硬化、并局部的狭窄与阻塞,血管阻力增加,长期持续性高血压可与之构成恶性循环,脑血流量减低,高血压患者的自动调节下限上下移动为80~150 mmHg,加之老年高龄,迅速降压不能立刻得到补偿,可进一步发展为脑梗塞。据 Kelley报告,在一般手术中,50岁以下的患者发生脑梗死的概率<1%,高龄患者为1%一2.5%;约17%的脑梗死发生在术中,83%发生在术后,术中约半数患者出现一定程度的低血压[4]。本组术中的平均动脉血压较术前明显下降,与上述观点相吻合。本组中有26例患者术中和术后血压持续偏低,其脑梗塞的发生考虑可能与术后血容量不足,持续低血压有关。
  3.血液粘稠度改变:血液粘滞性增高致血流缓慢,有效循环血量减少,易致血栓形成引发脑梗塞。老年患者髋部骨折及手术的创伤使术后多卧床、活动少、血流缓慢。引起血流速度减慢,血液粘稠度升高,其中尤以红细胞聚集指数的升高较为突出[5]。由于脑深穿枝动脉血管远离主干,且走行长而迁曲,属终末分枝,交叉供血少,对血液动力学变化敏感,梗塞易发生于基底节区。
  4.患者高龄为多,随年龄的增加,血小板粘集性增强,血管内膜粗糙、凹凸不平,故老年人易形成血栓。高血压、动脉硬化患者,其脑动脉管壁硬化、内膜粗糙、管腔狭窄,易形成血栓。高血糖及高血脂除引起血粘度增高外更主要是容易引起颅内大小血管的粥样硬化。一旦手术使组织损伤,组织因子进入血循环,更易促发血管内血液凝固,并在粥样硬化的动脉内壁形成血栓,致脑梗塞形成。
  5.出凝血机制改变:颅脑伤后由于脑出血,早期激活了体 内凝血系统,以及术后应用止血药物,容易使血小板 ,红细胞凝集在血管损伤部位形成血栓。本组 11例患者术后 3 d内都不同程度的应用了止血药物,对脑梗塞的产生有一定影响。
  6.糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱,引起微循环障碍、组织缺血缺氧 、血小板功能异常,促使血栓素A2及许多损伤物质如转化因子的产生增加,导致血管内皮细胞损伤 ,并激活内源性凝血系统 ,使机体处于高凝状态[6]。AF,CVD所致的血液动力学改变形成心房附壁血栓 。髋部手术后,患者血液动力学进一步变,血容量减少,降低心脏排血量,会促使附壁血栓的形成脱落。术后止血药的使用以及患者卧床,均可成为心房附血栓形成的因素。此期若患者剧然咳嗽或突然改变体位,为促使附壁血栓脱落的危险因素。AAA的斑块和附着物落也可引起CE,尽管非常少见 [7]
  三、早期诊断  降低术后脑梗死的死亡率和致残率的关健在于早期诊断和早期治疗。CE急骤起病,神经功能障碍症状、体征迅速出现,术后应密切观察病情变化,特别是针对术前患有高血脂、高血糖、血液粘稠度增高等高危患者的监测,若术后出现可疑临床症状时,应考虑到术后脑梗塞的发生,需及时复查头颅CT或MRI,早期明确诊断。脑出血与脑梗塞早期不易鉴别,而 CT不但可区分梗塞和出血,而且能较好地明确病变部位、范围 水肿等情况,增强后扫描对诊断脑梗塞有着很重要的意义,使确诊率大大提高,CT于24~48 h后即可见低密度梗死区,确诊时间短,平均30 h。MR1除具有 CT的优点外,还由于其主要依靠氢质子磁共振成像,对梗塞 区域水分改变较为敏感,故可更早更好地显示梗塞灶在血管闭塞后 l~2小时即可出现 MRI阳性发现,主要表现为T1 加权图像上的低信号和 T2加权图像上的高信号。本组病例确诊时间平均为24.3 h。
  四、防治措施 因术后脑梗塞一旦发生后治疗效果并不很理想,残死率极高,故预防尤为重要。因此术前的手术指征掌握尺度、术前预防保护性措施的准备工作显得极为重要。
  (一)脑梗塞的预防
  1 密切监测血压、血糖、血脂及血液流变学的变化,发现异常及时予以纠正, 尤其注意夜间血压波动下降的时段。脑梗死早期发现困难,极易被术后麻醉因素、体质虚弱、术后伤口疼痛、肢体活动少、老年人本身主诉含糊不清所掩盖。当患者突然出现神经系统症状对应考虑到脑梗塞发生的可能,必要时立即做CT或MRI检查。
  2 对于高龄高血压息者,术中及术后控制血压不能过低,应用药物平缓降低高血压,维持患者的血压在平时增高血压的中度水平。必须考虑到超过临界范围对各脏器、尤其对脑组织循环代谢的影响,特别是血压显著增高已多年、且未接受过正规降压治疗的患者,更不宜使血压下降过低过快,且时间尽量缩短,否则,患者因灌注压低而致脑缺血性梗塞。稳定血压,保证动脉血氧分压和饱和度。对于高血糖患者,围手术期控制血糖高低水平至关重要,宜将血糖控制在稍高水平。对于存在心房纤颤者 ,应常规检查心脏彩超,以提高心内栓子的检出率。有可能发生心源性脑栓塞的心律失常患者应常规做心电监测。胸部X线片提示主动脉有钙化者术后易发生升主动脉夹层分离和主动脉粥样斑块脱落,手术前应进一步检察 CT或者行食管超声检察 。
  3 应注意降低患者的血粘度,术中可适当用一些低分子右旋糖酐等扩容,既可保持脑内一定的灌注压,又能稀释血液,降低血液粘滞度,改善微循环。对输液量,我们要求由原来每日l500 ml增至2000~2500 ml,其中等渗盐水500ml,低分子右旋糖酐500ml内加入复方丹参20 ml静滴,这样能有效地抑制血小板聚集,降低血液粘稠度,防止脑梗塞的发生。
  4 术中止血要彻底,术后尽可能少用不用止血药物,尤其是纤维蛋白原、凝血酶元复合物等药物应慎用,减少不必要的输血。多数促凝血药物均有增高血粘度的作用,术中应避免颈部的极度旋转和过分牵张,因为颈部的扭曲会造成椎动脉血流不畅,影响脑内血管的血流。术中手术操作要细巧,避免牵拉挤压,减少不必要的失血,尽可能缩短手术时间。
  5 术后移动体位要适当,术后病情允许时尽量督促患者床上活动和早下床活动。
  (二) CE治疗原则:①改善脑缺血区血供,溶栓复流是关键;② 治疗脑水肿,预防脑疝;③予以脑细胞保护剂;④血液稀释疗法;⑤ 加强护理,防治并发症;⑥尽早开始康复治疗。
  一旦脑梗塞诊断明确,治疗首先应尽快降低颅内压、使用脱水剂,如昏迷者给予头颅放置冰袋,6小时内进行抗凝溶拴治疗,溶栓治疗前应检查出凝血时间及血小板计数,如血小板计数<6万/立方毫米被认为有出血倾向。有条件时,检测纤溶系统及凝血系统功能,如凝血酶元时间及活动度,纤维蛋白原含量,纤维蛋白降解产物等 同时应加大抗生素控制感染,促进脑细胞代谢药,选择血管扩张药物,稳定情绪和血压等。脑水肿2~6天为高峰.积极预防脑疝发生。同时要防止伴随而来的其他并发症的产生,如心律紊乱、肾功能减退、内分泌危象、水电解质酸碱平衡失调及感染等,控制感染是治疗中关键因素之一。应严格控制葡萄糖液输入,高血糖可加重脑梗塞。
  综上所述,老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞的病理变化相当复杂,在各种机制之间还存在相互影响,要全面考虑各种可能出现的复杂情况,要尽量避免一些医源性因素,加强责任心,提高对老年患者髋部骨折术后并发脑梗塞的认识。术中、术后进行正确预防和治疗,有效地预防和治疗这种并发症,尽可能降低手术后梗死的致残率,提高患者生存质量。

  参考文献
[1] 中华神经学会 .各类脑血管疾病诊断要点 (J).中华神经科杂志,1996,29(6):379—380
[2] 林治湖,陈新.心房 颤 动 的研 究现 状 [J].医师 进修 杂 志 , 1997;20:561.
[3] Ratcheson R A,Kiefer S P,Selman W R.Pathophysiolog and clinical evaluation of ischemic cerebrovascular disease in:Youmans J R(ed).Neurological Surgery[M].4th edPhiladelphia:W B.Sauders,1996.1113—1121.
[4] Kelley RE.Stl~ e in the postoperation period.Med CAin Noah Am. 2001.85(5):1263.1276.
[5] 邱建华,朱志安,张红,等.金尔伦(盐酸纳络酮 )治疗急性重型脑外伤的临床观察[J].中华神经外科杂志,2001,17(3):144.
[6] 张丽波.糖尿病合并脑梗塞 78例分析[J].中国误诊学杂志.20022t6):934.
[7] Karalis DG,Chandrasekaren K,Victor MF et a1.Recognition and embolic potential of intraaortic atherosclerotic debris[J].J Am Coll Cardiol,1991;17(1):73.


分享到: