关节假体周围感染（PJI）会产生一系列灾难性的后果，是骨科界一直以来长期存在的挑战。临床骨科医师竭力采取各种方法来减少手术部位感染(SSI)。尽管其中一些做法拥有高等级证据的支持，但很多方法仅基于极少的证据甚至没有科学基础。因此，全球范围内对于预防和处理PJI存在着巨大的差异。为解决这一问题，来自于骨科、感染科，以及很多其他学科的专家代表参与了讨论，组织了国际关节假体周围感染的专家共识会议。涉及的问题包括以下方面：减损和教育，围手术期备皮，围手术期抗生素，手术环境，血液保护，假体选择，假体周围感染的诊断，伤口处理，占位器，清创冲洗，抗生素治疗与假体再植入时机，一期翻修与二期翻修的比较，真菌感染或非典型病原体假体周围感染的处理，口服抗生素治疗，以及晚期关节假体周围感染的预防。每一项共识的声明都经过了各领域专家极其严格的审查，以确保采取这些方法会改善患者的治疗。

今天与大家分享的是“假体周围感染(PJI)国际共识(三)围手术期抗生素”篇。抗生素是围手术期最常用和最重要的药物之一,抗生素使用合理与否直接影响手术效果,因而熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用具有重要意义。但目前在围手术期抗生素使用中存在诸多不合理之处，很多临床医生对围手术期抗生素的应用目的、应用时机、药物选择、使用时程等存在模糊甚至错误认识，导致药物滥用现象严重，引起二重感染、细菌耐药性日益增加。因此，加强围手术期抗生素合理应用的宣传和管理，对减少抗生素的不合理应用、减少耐药菌株的产生以及减轻病人医药费用具有重要意义。

问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？

共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。

代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共识）

问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用？

共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑青霉素可作为一个适当的替代方案。

代表投票：同意：89%，不同意：8％，弃权：3％(强烈共识）

问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应该如何选择预防性抗生素？

共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。

代表投票：同意：94%，不同意：3%，弃权：3%(强烈共识）

问题4：哪些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗生素使用？

共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。

代表投票：同意：73%，不同意：22%，弃权：5%(强烈共识）

问题5A：对已知青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？

共识：对已知青霉素过敏的患者，可选用万古霉素或克林霉素作为预防性抗生素，对于有替考拉宁的国家，亦可选择替考拉宁。

代表投票：同意：88%，不同意：10%，弃权：2％<强烈共识）

问题5B:对于已知非青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？

共识：对于已知非青霉素过敏的患者，可以安全地使用第二代头孢菌素，因其与青霉素很少存在交叉反应。某些情况下，可以进行青霉素皮试以确定患者是否对青霉素过敏。

代表投票：同意：87％，不同意：9%，弃权：4%(强烈共识）

问题6：使用万古霉素的适应证有哪些？

共识：对于MRSA携带者或对青霉素过敏的患者应考虑万古霉素。

代表投票：同意：93%，不同意：7％，弃权：0％(强烈共识)

问题7：是否有证据支持术前常规预防性使用万古霉素？

共识：不建议术前常规预防性使用万古霉素。

代表投票：同意：93％，不同意：6%，弃权：1％（强列共识）

问题8：有无必要常规预防性使用两种抗生素（头孢菌素类和氨基糖苷类或头孢菌素和万古霉素）？

共识：不建议常规预防性使用两种抗生素。

代表投票：同意：85％，不同意：14％，弃权：1%(强烈共识）

问题9：对于尿液筛检异常和（或）留置导尿管的患者应该如何选择抗生素？

共识：对于存在尿路症状的患者，应该在关节置换手术之前进行尿液筛检。对于无症状菌尿症患者行关节置换时可以按常规预防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者应首先进行相应治疗，而后择期行关节置换。

代表投票：同意：82％，不同意：12％，弃权：6%(强烈共识）

问题10：对于既往曾因关节发生感染而治疗过的患者，本次手术前应如何选择抗生素？

共识：对于既往曾发生化脓性关节炎或假体周围感染的患者，本次手术前所使用的抗生素应覆盖之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假体，建议使用抗生素骨水泥。

代表投票：同意：84%，不同意：10%，弃权：6%(强烈共识）

问题11：术后是否会因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素？

共识：并非如此。并无证据支持术后因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素，但导尿管和引流管应在安全的情况下尽可能早地去除。    

代表投票：同意：90%，不同意：7%，弃权：3％(强烈共识）

问题12：能够减少SSI或PJI发生的抗生素最佳使用时间是多少？

共识：术后抗生素使用时间不应超过24小时。

代表投票：同意：87%，不同意：10%，弃权：3％(强烈共识)

问题13：在获得培养结果之前，对于怀疑感染的患者应给予什么抗生素？

共识：对于怀疑感染的患者在培养结果出来之前，应根据当地微生物流行病学经验性给予抗生素治疗，获得培养结果后适当调整抗生素的使用。

代表投票：同意：96%，不同意：1%，弃权：3％(强烈共识）

问题14:对于二期手术的患者，如何选择合适的术前抗生素？

共识：第二期手术所选择的适当的抗生素应覆盖之前的病原菌。对于水泥型假体应选择使用抗生素骨水泥。

代表投票：同意：66%，不同意：31％，弃权：3%（强烈共识）

问题15：对于持续时间较长的手术，术中应何时追加抗生素？

共识：如果手术时间超过了所使用抗生素的两个半衰期，应及时追加使用抗生素。目前已有相关指南提供了术中使用抗生素的频率。我们建议，一旦手术的出血量较大(>2000cc)或术中补充的液体较多(>2000cc)时，应追加使用抗生素。由于上述均为独立变量，因此一旦出现上述情况之一时便考虑追加使用抗生素。

代表投票：同意：94%，不同意：5％，弃权：1％(强烈共识）

问题16:术前抗生素剂量是否应进行体重调整？

共识：术前所用抗生素其药代动力学各不相同，应根据患者的体重进行调整。

代表投票：同意：95%，不同意：4%，弃权：1%(强烈共识)

问题17A：对于MRSA携带者推荐使用何种类型抗生素进行预防？

共识：对于当前的MRSA携带者，推荐使用万古霉素或替考拉宁作为围手术期预防性抗生素。

代表投票：同意：86％，不同意：12%，弃权：2％（强烈共识）

问题17B:对于之前存在MRSA感染病史的患者是否应该行再次筛查？对于此类患者应选择什么类型的围手术期抗生素用药？

共识：对于之前存在MRSA感染病史的患者应该行再次筛查。如果发现MRSA阴性，建议按常规预防性使用围手术期抗生素。

代表投票：同意：76%，不同意：23%，弃权：1%(强烈共识）

问题18：对于肿瘤或非肿瘤但使用较复杂假体的接受较大骨科重建手术的患者，如何使用预防性抗生素？

共识：在更为深入的证据出现之前，我们仍建议对于接受较大重建手术的患者按常规使用预防性抗生素。

代表投票：同意：93%，不同意：6％，弃权：1%(强烈共识）

问题19:对于需要大块骨移植的患者其预防性抗生素的使用是否有所不同？

共识：我们建议对于需要大块骨移植的患者可按常规预防性使用抗生素。

代表投票：同意：93%，不同意：5％，弃权：2％(强烈共识）

问题20：对于控制不佳的糖尿病患者、免疫力低下患者或自身免疫病患者是否需要调整围手术期抗生素使用方案？

共识：不需要，建议对于此类患者按常规使用预防性抗生素

代表投票：同意：90％，不同意：9％．弃权，1％（强烈共识）

问题21A：对于初次TJA和翻修术患者术前抗生素使用是否应有所不同？

共识：不，对于初次TJA和非感染翻修术患者其围手术期抗生素的使用应该相同。

代表投票：同意：89%，不同意：10％，弃权：1%（强烈共识）

问题21B:对于髋关节置换和膝关节置换其术前抗生素使用是否应有所不同？

共识：对于髋关节置换和膝关节置换其术前抗生素使用应该相同。

代表投票：同意：99％，不同意：1％，弃权：0%(强烈共识）

问题22:对于碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染或耐多药的不动杆菌感染的患者，什么是预防性抗生素的最佳选择？

共识：到目前为止，对于耐多药的致病菌携带者或近期曾感染过此类细菌的患者，尚无充分证据表明需要增强抗生素的预防性使用。

代表投票：同意：76％，不同意：8%，弃权：1 ，弃权：16％(强烈共识）

文章摘自：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》