在应用弹性髓内钉固定治疗儿童长度不稳定型股骨干骨折时，在常规ESIN技术原则之外，我们还需要特别注意哪些……
　　学生：这是个5岁4个月男孩，摔伤致右股骨干骨折，可以用弹性髓内钉固定吗？要是应用ESIN固定，有什么特别需要注意的吗？
　　老师：可以行弹性钉固定。但是，在应用时除常规技术要点之外，以下几点需要特别注意：a、属于典型的“长度/纵向不稳定骨折”，采用传统方式的弹性钉固定术后存在骨折再移位进一步短缩的风险，采用“尾端加帽”技术有助于降低此种风险；b、骨折位置高，固定时弹性钉钉尖内外侧应达到股骨转子间水平，以形成充分的弹性支撑；c、术后髋人字位石膏固定。
　　学生：什么叫长度不稳定？
　　老师：英文称之为“length-unstable fractures”，国内也有学者称之为“纵向/轴向不稳定”。目前大家比较接受的概念是“骨折端粉碎或者长斜型、长螺旋型骨折，后两者斜行骨折线长度超过骨折端直径两倍”。对于“长度不稳定股骨干骨折”尾端是否锁定，TSRH有一项研究,"无锁定"髓内针比"锁定"者，用于治疗儿童长度不稳定型股骨干骨折，其术后再移位程度存在显著差异。

　　学生：应用尾帽技术如何能增加弹性髓内钉固定后的稳定性？
　　老师：对长度不稳定型股骨干骨折，弹性髓内钉固定后可能发生再短缩，最大可能就是相对最薄弱的钉尾向外退出，甚至穿出皮肤，而利用在弹性钉尾端加帽把钉尾固定于入钉点处干骺端骨质，所以可大大降低钉尾退出或穿出皮肤的风险，进而避免骨折处发生固定后的短缩移位，因此可以增加这种长度不稳定骨折固定后的稳定性，特别是在对抗“轴向不稳定”方面。
　　学生：术后必须行髋人字位石膏固定吗？
　　老师：国内对此尚无统一意见。
　　有学者认为，Spica给术者带来术后的稳定和放心，不能等有了失败的经验，再想到原来如此。无论如何，ESIN不能称作是坚强的内固定，对儿童，外固定仍然是成功的重要保证。并且，数周的spica固定一般不会造成孩子的髋、膝关节功能障碍。
　　但是，也有反对意见认为：在ESIN规范的适用指征下，其完全可以成为坚强内固定。 为什么外国人并不通常在ESIN后使用外固定，只是对于大龄,肥胖的,过于靠近近端和远端的骨折，才考虑辅助术后外固定。而我们却在一概而论地常规使用外固定。我们往往把很多国内医生不能规范使用TEN做为我们辅助使用外固定的借口。强调要规范地、严格遵守ESIN的应用原则。
　　我个人认为：Spica可能不是唯一的办法，核心是给孩子一个制动。如果手术技术非常好，能做到完善、专业的术后管理，可能真的不需要spica。目前国内各家尚无统一意见，肯定都有成功也有相对不理想的病例，谁也没有有力的证据说服谁。在基于更高级证据研究出现之前，特别是对于大龄、肥胖、原始不稳定的股骨骨折，可能所谓的“个体化”选择更适宜。需要综合考虑患儿自身及家庭相关因素、损伤暴力、骨折类型与部位、术者的技术及术中具体情况等。
　　对此，JBJS有篇关于ESIN并发症的文献建议： For the femur, we routinely use ESIN for length-unstable fractures, fractures in older and heavier children, and proximal (subtrochanteric) or distal (metaphyseal) fractures. We prefer stainless steel nails, postoperative immobilization, and a delay in weight-bearing until early callus is seen on radiographs.
　　学生：像下面这个类似病例，手术后片您怎么看？

　　老师：骨折对位挺好，有几点可以做得更好的地方：1)钉预弯弧高不足，特别是内侧钉偏直，所以两钉产生的侧方应力不对称，可能是骨折端对位不良的原因之一；2)骨折位置较高，钉尖需要置入达转子间水平；3)内侧入钉点偏高，钉尾没有很好的沿股骨方向可能容易导致钉尾“激惹”；4)骨折为“长度不稳定型”，内固定强度不够术后可能发生骨折再移位出现继发短缩移位；5）弹性钉在打入过程中避免太多扭转和调整，否则初始预弯的弧度容易丢失。

Sink EL, Gralla J, Repine M.Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails: a comparison of fracture types. J Pediatr Orthop. 2005;25(5):577-80
Henry Bone Ellis, et al. A Comparison of Locked Versus Nonlocked Enders Rods for Length Unstable Pediatric Femoral Shaft Fractures. J Pediatr Orthop 2011;31:825–833
Shital N. Parikh, et al. Complications of Elastic Stable Intramedullary Nailing in Pediatric Fracture Management. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:e184(1-14)

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说明：病例资料及部分观点来自漳州Hong&Zhuang及小儿骨科群。
By: Jeff Fu