浮肩损伤的手术治疗

2014-03-14 文章来源:解放军兰州军区总医院 李慎松等 点击量:1125   我要说

   浮肩损伤是肩部高能量损伤导致的肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位,常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤等。目前多倾向于手术治疗。2002年12月-2012年1月,笔者采用一期手术切开复位内固定术治疗10例浮肩损伤患者,取得良好疗效。

  病例资料

  本组员10例,男8例,女2例,年龄25-51岁。合并伤:多发肋骨骨折5例,血气胸3例,同侧肱骨骨折2例。损伤类型:肩胛冈和颈部粉碎骨折伴同侧锁骨骨折苑例,肩胛盂和体部粉碎骨折伴同侧锁骨骨折3例。入院后行全身常规检查、胸部X线和CT检查,待全身状况平稳后手术治疗浮肩。

  手术方法

  全身麻醉。患者仰卧位。经锁骨上切口显露骨折端,将骨折端解剖复位后,选择合适长度的重建钢板或锁骨钩钢板塑形后行坚强内固定,骨缺损者取自体髂骨或同种异体骨植骨。

  肩胛骨骨折采用后侧入路或肩关节后侧入路,切口起于肩峰内侧,沿肩胛冈走行至肩胛骨内侧缘转向肩胛下角。切断并向外侧牵开三角肌后部肌纤维,沿冈下肌和小圆肌肌间隙进入,显露肩胛骨体部外侧缘和肩胛颈部;肩胛骨体部显露不充分者,沿肩胛骨内缘向体部钝性剥离冈下肌。

  将肩胛颈骨折解剖复位,预弯重建钢板为肩胛骨外缘形状并贴附于胛颈下缘固定;合并肩胛骨体部骨折者复位后采用重建钢板或丝线缝合固定;合并肩胛冈骨折者采用重建钢板固定;合并肩峰骨折者用小L形钢板固定;合并喙突骨折者采用拉力螺钉固定;合并盂缘前部骨折者采用可吸收螺钉固定。术中特别注意保护肩胛上神经血管以及三边孔或四边孔血管神经。

  术后处理

  用吊带或三角巾保护1-2周后开始做摆臂锻炼,3周逐渐增加辅助锻炼,6-8周开始主动锻炼。

  结果

  术中出血量(500±30)ml,手术时间(180±15) min。伤口均一期愈合,无感染、血管或神经损伤等并发症。患者均获随访,时间6-24个月。无医源性神经损伤、内固定断裂或松动、伤口感染等发生。

  根据肩关节X线片、CT扫描和临床检查,术后8-16周骨折均愈合。发生肩关节创伤性关节炎1例,肩峰撞击征1例。肩关节功能根据美国肩肘协会(ASES)评分标准评分:80-100分为优,7例; 70-79分为良,2例;60-69分为中等,1例。典型病例见图1。

  讨论

  解剖

  肩关节上部悬吊复合体是稳定肩关节的重要结构,如果复合体发生多处破裂即双重损伤

  可导致解剖位置改变或局部不稳定。关节盂骨折丧失了肩胛骨体部骨性结构的直接支持,则主要依靠周围韧带和肌肉等软组织维持稳定。

  而锁骨通过喙肩、喙锁和肩锁韧带与肩胛骨相连,是肩胛带与躯干相连的唯一方式。如肩胛带失去锁骨的骨性支撑和悬吊,则肩胛骨骨折移位进一步加重,严重时可导致肩关节稳定性完全丧失。

  治疗

  采用非手术治疗浮肩骨折端复位极为困难,且复位后难以维持稳定。Kim et al报道经非手术治疗15例浮肩损伤,仅1例预后满意。Noort et al报道非手术治疗浮肩损伤30例,其中16例存在不同程度的肩关节不稳定。

  因此,浮肩损伤手术治疗的关键是恢复肩关节上部悬吊复合体骨性结构稳定。手术切开复位内固定可修复悬吊复合体完整性并恢复其稳定性,术后可早期功能锻炼,避免骨折端畸形愈合和创伤性关节炎发生。

  Owens et al 采用一期手术切开复位内固定两处骨折治疗员16例浮肩损伤,随访2年,15例获得满意疗效。Corner et al认为,采用重建钢板和锁骨钩钢板内固定治疗肩胛颈骨折合并肩锁关节脱位或锁骨远端骨折,骨折脱位端固定牢固且符合肩部解剖生理特点;通过锁骨和肩胛骨联合手术可恢复盂肱关节正常解剖,有效恢复和改善肩关节功能。

  骨折端复位效果对预后非常重要,坚强内固定是术后功能锻炼的基础,同时也是保证手术效果的重要环节。早期处理合并伤的同时尽早手术治疗浮肩损伤,术后制定完善的康复计划,减少合并伤对功能锻炼的限制,良好的功能锻炼是获得满意关节活动度和肌力恢复的关键。

  虽然手术治疗可恢复肩关节悬吊复合体环形结构的稳定性,术后仍然需要早期功能锻炼才能获得较好的康复效果。黄长明等认为,一期手术切开复位内固定治疗锁骨和肩胛颈骨折的优势在于恢复了肩关节的动态平衡及稳定性,可早期进行功能锻炼。

  浮肩损伤是一种高能量损伤,常导致肩胛骨与胸壁间肌肉严重损伤,长时间外固定制动可引起肩胛骨和肩关节与胸壁间肌肉和腱性组织粘连影响肩关节活动。

  术后应定期复查X线,根据骨折愈合情况决定功能锻炼强度,功能锻炼应遵循尽早适度和循序渐进的原则,以减轻肩关节僵硬粘连并尽早恢复肩关节功能。本组经早期手术和功能锻炼均获得了满意疗效。


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已有 2 条评论
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王欣乐 #2
<p>写的不错</p>
发表于:2014-03-14 23:03:54  IP:106.114.232.209
王欣乐 #1
<p>写的不错</p>
发表于:2014-03-14 23:03:50  IP:106.114.232.209