手腕部原发性腱鞘结核临床较为少见，因病程缓慢，早期缺乏典型的症状、体征和全身症状，极易误诊。如处理不当，可导致肌腱粘连、断裂，活动障碍，为再次手术和术后康复带来一定的困难。1989年9月至2005年12月，我科共收治7例手腕部原发性腱鞘结核患者，经手术切除病灶，抗结核药物及功能锻炼等综合治疗，取得满意疗效。
　　1     资料与方法
　　1．1　一般资料  本组7例，男5例，女2例；年龄：38-62岁，平均50岁；发病部位：右手6例，左手1例，全部在掌侧。手部3例，手腕部4例。病程10月-7年，平均1年8月。
　　1．2　病因  3例无明显诱因，4例有局部轻微外伤史，均否认有结核病史。
　　1．3　临床表现  手部或手腕部有进行性增大的囊性包块,早期无不适,多因劳累后局部酸胀和轻微疼痛前来就诊,全身症状多不明显。
　　1．4　辅助检查  1）X线检查：患手病变部位有软组织肿胀，3例腕骨及桡骨骨质疏松，1例有指骨部分破坏，1例有肺部陈旧性结核钙化灶。2）血沉：5例升高。3）结核菌素实验（1：1000）：4例阳性，血像均正常。术前误诊为腱鞘囊肿的3例，腱鞘炎的1例，前臂脓肿者1例，腱鞘巨细胞瘤者2例。其中有3例在外院行激素封闭治疗，短期症状缓解，随后复发加重，伴肌腱病理性断裂2例，致手功能障碍。
　　1．5　手术方法  臂丛麻醉，止血带下手术。术中充分显露病变区域，完整切除病灶，病变滑膜增厚、肿胀、呈绒毛分叶状并与周围肌腱、血管、神经粘连，部分受侵蚀肌腱已断裂或变细、松弛。病灶内多有“米粒体”样改变，须彻底清除，关闭切口前须内置链霉素粉1g，术后石膏或支具制动，全身正规抗结核治疗6-12月。术后指导性康疗。
　　2　结果  

　　7例患者伤口均一期愈合，术后病理均证实为腱鞘结核。术 后正规抗结核治疗6个月以上，辅以患手指导性康疗及后期肌腱修复，功能均恢复，随访10月-10年，未见复发。
　　3　典型病例介绍
　　3．1　患者，男，43岁，右手腕部进行性肿胀、无力7年，就诊前3月右食指屈指肌腱自发性断裂，术中见病灶侵及手、腕及前臂掌侧屈肌群，包膜完整，食指鞘管区屈指深浅肌腱病理性断裂，局部组织干酪样变性，手掌区及前臂区被肿瘤侵及，肿瘤大小约12×5cm,质软，内有多量淡黄色“米粒样”改变，无明显粘连。完整切除后送病理，结果提示为腱鞘结核。术后经正规抗结核治疗6个月及康复治疗，痊愈，随访10年，未再复发，功能恢复满意。
　　3．2　患者，男，65岁，右食指及前臂部肿物1年7个月余，进行性肿大，偶有酸胀感，沿腱鞘走向放射，曾诊为腱鞘囊肿行局部封闭治疗，效不佳，后前臂又被诊为脓肿行穿刺抽吸，未抽出脓液，症状加重，于2005年12月在我科行手术治疗。术中见食指屈指肌腱于II区病理性断裂，近断端回缩至掌心，局部有干酪样坏死，前臂腕横韧带近侧肿物大小约3×5×8cm，质韧，包裹屈肌腱及正中神经，包膜较完整，部分屈指浅肌腱变细，与瘤体粘连紧密。完整切除瘤体及受累的屈指浅肌腱，10×镜下松解正中神经，切开瘤体，未见“米粒样”改变，但有部分组织发生干酪样变性，术后病理证实为腱鞘结核。正规抗结核治疗6个月后，修复右食指屈指肌腱，患手经指导性康疗，功能恢复，随访10个月，未复发。
　　4　讨论
　　4．1　发病特点与诱因：腱鞘结核可继发于邻近骨关节病变，也可为血源性感染，以前者为多见。血源性腱鞘结核较少见，好发于成人腕部，其次为手指，发病缓慢，全身症状不明显。局部症状主要是沿腱鞘走向的肿胀，早期可有轻微疼痛，待肿胀形成或有混合感染时，疼痛加重，肌腱受累严重时可产生粘连或病理性断裂，患手握力减弱，至晚期，部分病人因肌腱破坏和粘连，可产生手部畸形及功能障碍。由于手部劳动较多，故外伤是本病的诱发因素之一。Bicke等报告的37例中的14例有外伤史，本组7例中4例有外伤史。
　　4．2　发病与职业  从事皮毛、制革、牛奶、动物油脂等工作者，特别是与患有结核病牛接触者，较易患此病。本组有2例为奶牛饲养者，1例为木匠。
　　4．3　诊断与鉴别诊断  本病缺乏典型的症状和体征，极易误诊。程廷英等报告3例，误诊2例。刘志刚等认为其诊断要点为：1）中老年体力劳动者，有手腕部外伤或慢性劳损病史，有结核病史或结核病接触史。2）腱鞘径路上触及囊性或结节性肿块，可左右移动，但难以纵向活动者。3）早期手指及腕部功能近于正常；晚期变成不同程度的功能障碍。4）肿块有局部轻压痛，伸屈手指时腕关节有疼痛感，特别是在劳累后加重。5）肿块位于腕掌侧或背侧呈哑铃形，有波动感或捻发音。6）肿块位于腕掌侧时可产生腕管综合征的症状。7）X线片示局部软组织肿胀，病灶周围骨质疏松，甚至骨质破坏。8）血沉增快。当无肺部结核病变及全身结核中毒症状时，OT试验对肿块的定性诊断有一定的意义。9）术中见囊性包块内干酪样坏死物或黄白色米粒样体。本病须与腱鞘囊肿、滑膜瘤、黄色素瘤、类风湿性腱鞘滑膜炎及手腕部低毒性脓肿相鉴别。术前应仔细询问病史，认真体检，术中根据大体观疑为腱鞘结核者，须完整切除病灶送检，术中术后应用抗结核药物至术后6个月以上，以防止病变复发。
　　4．4　治疗体会  1）早期确诊，早期治疗。2）止血带下充分显露，完整切除病灶。3）术中术后正规应用抗结核药物治疗。4）局部制动与指导性康疗相结合。5）抗结核药物治疗6个月以上，待病情稳定后才可行肌腱修复或手功能重建。