膝骨性关节炎患者半月板破裂后关节镜治疗与物理治疗效果相当

2013-12-17   文章来源:中南大学湘雅二医院骨科 黄添隆(译)   作者:中南大学湘雅二医院骨科 黄添隆(译) 点击量:1223 我要说

疑问:对于轻、中度膝关节骨性膝关节炎患者罹患半月板破裂,关节镜下行半月板部分切除术是否比物理治疗效果更佳?临床上对此尚不明确。
研究设计方案:随机对照试验,随访12个月。
研究地点:美国7所三级转诊中心。
患者资料:351名半月板破裂患者,所有患者大于45岁。纳入标准:膝关节骨性膝关节炎(MRI或X片确诊)。半月板破裂相关症状(疼痛和活动受限)持续一月以上,且药物和物理治疗效果不佳。排除标准:膝关节慢性交锁病史、膝关节骨性膝关节炎达到Kellgren-Lawrence 4级、炎性关节炎、症状性软骨钙化病、既往4周有采用粘度补充疗法、双侧症状性半月板破裂和既往患膝手术史。共计320名患者完成随访,占总患者的91%,平均年龄为58岁,其中57%为女性。
治疗方案:患者随机纳入关节镜下部分半月板切除+术后物理治疗组(174名患者)和单纯物理治疗组(177名患者)。对于膝关节镜手术患者,术中将破裂半月板修整成稳定的半月板、祛除松动的软骨碎片和骨碎片,但不处理软骨下骨。术后患者能够耐受疼痛后开始负重,同时开始标准的物理治疗。物理治疗包括三个阶段,能否进入下一阶段治疗的标准包括对患膝疼痛、肌力、活动度、肿胀度和功能的评价。患者术后6周每周接受1-2次物理治疗,同时在家进行功能锻炼。
评估标准:主要评估方法为功能评分——西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC),其数值为0-100,数值越高提示功能越差,分别在治疗后6月和12月进行评估。次要评估方法为疼痛评分——膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS),其数值为0-100分,数值越高提示功能越好。对于在研究期间没有改变治疗方案、治疗前后WOMAC评分的改善大于8分的患者进行对比研究。
结果:意向性分析能够区分WOMAC评分大于10分的组间差异,其效能为80%左右。6个月随访时,WOMAC评分、KOOS评分、SF-36评分改变组间差异不明显(附表E-1)。12个月随访时两组间三项评分基本相似。但手术组患者与物理治疗组患者相比,WOMAC评分改善大于8分更多,同时改变治疗方式患者比例更小(67% vs. 44%, p=0.001)。
结论:对于罹患半月板破裂的轻中度骨性关节炎患者,意向性分析结果表明关节镜下部分半月板切除术与物理治疗效果相当,但物理治疗组患者要求改变治疗方式的比例较高。
评论
   针对轻中度膝关节骨性膝关节炎患者罹患半月板破裂,Katz及其合作者很好的设计该项多中心、随机试验以对比关节镜和物理治疗的疗效。
轻中度膝关节骨性膝关节炎患者罹患半月板破裂如何治疗不仅仅与患者息息相关,同时与减轻医疗系统的经济负担也有着很大的影响。尽管之前有两项随机临床试验表明对于进展性膝关节骨性膝关节炎患者,关节镜治疗并没有明显的效益。但临床上还是有很多医生认为,对于一部分特定的半月板破裂和轻中度骨性关节炎患者,关节镜能够起到相当的作用。
本研究设计合理,样本量适中,方法明确。但仍有以下5点疑问:
1、研究者并不明确患者对物理治疗的依从性如何,该因素可能会影响结果
2、本研究中,物理治疗组中有35%患者转为进行手术,手术组中有5.6%的患者没有进行手术。如果能够查明这两类患者转化治疗方案的原因可能会进一步增加研究的可信度。
3、该研究一大缺陷是整体研究中有74%的适合研究的患者因不接受随机分配而无法纳入,这可能会影响到结果的可信性。
4、目前临床上部分医生只针对物理治疗和非手术治疗无效3个月以上的患者进行关节镜手术。
5、建议随访2年以追踪两种治疗方式的结果以得到更有价值的结论,尤其是患者是否改行其他手术。
尽管有以上缺陷,本研究在一定程度上阐明了关节镜治疗膝关节骨性膝关节炎的指征。

备注(仅代表译者个人观点)
   虽然生活评分和疼痛评分6月、12月时差别不大,但国外物理治疗的完善程度是我们国内骨科医生不可想象的(译者现在澳大利亚临床学习,非实验室),同时物理治疗的费用一般是免费,或者绝大部分由保险公司支付。即使在这种情况下,膝关节镜治疗组患者转化为其他治疗的比例仍较低的多。由此可见关节镜治疗肯定有其可取之处,关键在于鉴别病人。如何从病史、体查和放射学中择取恰当的病人取决一个关节外科医生对疾病的理解,也在于跟患者正确有效的沟通,尤其是在目前的医疗环境下。译者个人经验是非手术治疗效果不佳3月以上,有交锁症状,MRI显示有明确的破裂和不稳定征象,在病人能够理解手术仅能解决半月板症状而不能解决骨性关节炎症状的情况下方行手术,且术后根据术中半月板破裂情况和手术修整情况要注意减少一定程度关节过度运动。



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