目的：探讨采用Ponseti方法早期保守治疗先天性马蹄内翻足的疗效。并分析治疗过程中常出现问题的原因及对策。方法：2009年2月至2012年2月，我院小儿骨科采用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足45例，排除伴发多关节挛缩畸形、脊膜膨出、脊髓栓系、脑瘫以及一些遗传综合症者。男28例，女17例。单侧25例，双侧20例，共65足，年龄2周~1岁。应用Ponseti法（手法矫正+石膏固定+经皮跟腱切断或延长+足外展支具）治疗，并教会患儿家长正确的矫正手法，石膏固定过程中观察注意事项及正确穿戴支具方法，提高其依从性，定期来院复查。结果：所有病例平均随访期20个月，最长32个月，治疗过程中1例1足出现石膏压疮，1例1足出现石膏滑脱，3例3足佩戴支具依从性差致畸形复发。对所有患者进行Pirani评分系统进行评价疗效，42例62足矫形效果满意，3例3足畸形复发行手术治疗，结论：改良Ponseti方法保守治疗先天性马蹄内翻足疗效确切，该方法是一种很好的早期治疗先天性马蹄内翻足的保守疗法，注意细节及正确应用该方法在治疗过程中极为重要。
关键词    Ponseti法   马蹄内翻足   矫正
   先天性马蹄内翻足是儿童常见的四肢出生畸形之一，发病率约为1/1000-2/2000之间，病因目前还不完全明确，通常认为和足内后方功能紊乱有关，该疾病的治疗对于广大矫形外科医生来说一直是一个具有争议和挑战性的课题，90年代末推出的Ponseti方法，以其简便创伤小、远期并发症少等优点，获得了小儿矫形外科医生的认可，并在全球范围内广泛开展，迅速成为公认的早期保守治疗先天性马蹄内翻足的首选[1][2][3]。2009年2月至2012年2月我科采用Ponseti法（手法矫正+石膏固定+经皮跟腱切断或延长+足外展支具）治疗先天性马蹄内翻足45例65足效果满意，报告如下：
资料与方法
1、临床资料
  2010年2月至2012年2月，我院小儿骨科采用Ponseti方法治疗我院小儿骨科采用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足45例，排除伴发多关节挛缩畸形、脊膜膨出、脊髓栓系、脑瘫以及一些遗传综合症者。男28例，女17例。单侧25例，双侧20例，共65足，年龄2周-1岁。均表现为：踝关节跖屈；跟骨内翻，前足内收、高弓；胫骨内旋。
2、Ponseti治疗方法
2.1.手法矫正  依据Ponseti理论[4]出生7-10天后即可开始石膏矫正，石膏固定前通常需要手法矫正，石膏固定在最大矫正位置，2周内患儿皮肤嫩，体质差，石膏固定较为困难，可先行手法按摩，确定距骨头是关键一步，一只手拇指固定于距骨头另一只手食指置于第一跖骨基底部内侧，抬高使前足旋后，在患儿耐受的情况下，即距骨头支点，旋后位的情况下将足尽力外展，维持5分钟后再重复3-5次。
2.2.石膏固定   对于2周以上的婴儿开始进行石膏矫正。每次手法矫正致旋后位足外展情况下进行石膏固定并塑性，第一次石膏固定在马蹄状态下，纠正前足内收及高弓畸形，石膏为屈膝90°位长腿管型，一般从足趾打到股骨中上1/3，以防止脱落。以后每周更换一次石膏，每次较上一次增加其外展级旋后程度，通过4-8次的连续矫形，距舟关节复位，跟骨内翻畸形随之纠正，跖屈功能有所恢复。石膏的目的是最终达到旋后下足的充分外展，达到70°。当内收、高弓、跟骨内翻完全纠正后，可以行手术治疗矫正跖屈。
2.3.经皮跟腱延长术或切断术   本组中除7足石膏完全矫正马蹄内翻畸形者，其余患儿进行了经皮跟腱延长术或切断术。根据Ponseti的要求手术时机的选择为经石膏固定4-5次后前足充分外展至70°背屈小雨15°，本组大部分患儿采用Ponseti的跟腱切断术，即麻醉下于跟骨上方1cm处切口，切断跟腱，背伸踝关节即可背屈增加10°-15°，也有一部分患儿行闭合跟腱延长术，即麻醉状态下伸膝位用力背伸踝关节使跟腱紧张，用刀尖于跟骨附着处闭合切断跟腱内侧2/3部分，再于跟腱肌腹交界处闭合切断跟腱外侧1/2部分，用力背屈踝关节使跟腱滑动延长，以纠正跖屈畸形。术后给予长腿矫形石膏固定3周，矫形石膏位置保持小腿外旋位、足相对外展70°、足背屈10°-15°。
2.4.佩戴足外展矫形支具   跟腱延长后长腿石膏固定3周后持续应用足外展支具，前3个月几乎全天使用，以后仅在睡眠期间使用持续至2-3年，一直到孩子3-4岁。                            
结果
1法  所有病例均获门诊随访，每1-2周更换石膏一次，持续支具佩戴时每4-6周复查一次，改睡眠时佩戴时每隔三个月复查一次，检查足的外形和足的支具匹配情况，并给与Pirani评分。
2效评定  采用Pirani[4]评分，即根据中足和后足畸形的6个征象的畸形程度进行评分，每个征象的计分情况为：0（正常），0.5（中度异常），1（严重异常）。中足3个征象：外侧边弯曲内侧折痕，距骨头覆盖。后足3个征象：后部折痕，僵硬马蹄足，空脚跟。Pirani评分最高分6分，最低分0分。随访中患足Pirani评分在1分及以上者视为复发。
3随访结果  本组其中21例已结束全程治疗，其余24例均处于支架睡眠使用期。治疗过程中1例1足出现石膏压疮，1例1足出现石膏滑脱，3例3足佩戴支具依从性差致畸形复发，畸形复发率为14.28％。42例62足矫形效果满意，3例3足畸形复发行手术治疗，距从第一次治疗后6个月时复查60足Pirani评分0-0.5分，优良率为92.30％。随访中发现有3例3足佩戴支具依从性差致前足内收内翻等复发现象，复发率为14.28％，对复发患儿再次行1-3次矫形石膏固定。重新穿戴足外展支具，最终治疗效果优良。
讨论
   先天性马蹄内翻足是儿童常见的关节畸形，即踝关节跖屈；跟骨内翻；前足内收、高弓；胫骨内旋畸形，严重影响儿童骨与关节的生长发育，目前确切病因并不十分明确，先天性马蹄内翻足治疗一直在追求尽可能的获得并维持足踝部的正常结构和功能，其治疗理念也经历了许多转变，目前Ponseti方法是国际上公认的先天性马蹄内翻足最有效的非手术治疗方法。强调早期发现早期治疗，Ponseti方法即早期系列手法矫正、连续石膏矫形、最后一次石膏前经皮切断或延长跟腱矫正马蹄内翻足的所有畸形，辅以足外展矫形支具佩戴。
1、Ponseti方法治疗过程中注意事项
   Ponseti方法治疗患儿尤其1岁以内未经治疗的患儿效果最佳，该方法治疗周期长，大多时间在院外由其家长参与，治疗过程中细节非常重要，严重影响治疗效果，本组患儿中1例1足出现石膏压疮，1例1足出现石膏滑脱，3例3足佩戴支具依从性差致畸形复发。
   Ponseti方法手法矫形时手法要轻柔，以不引起患儿任何不适为前提，在足旋后位时充分外展，固定距骨头是不可挤压过紧，以免使紧张的肌肉和韧带联合石膏挤压皮肤，造成皮肤压疮形成，甚至皮肤溃烂感染，石膏固定务必保持足于矫形位上，打石膏时内衬要与皮肤贴附好，厚薄合适，一般先打膝下部分，使膝关节屈曲90°后再打膝上部分，长度要求从足趾打到股骨中上1/3，甚至更长，防止石膏滑脱，整个过程持续手法矫形直至石膏完全硬化。我们要清楚纠正畸形，并巩固疗效要靠石膏固定，不依赖石膏矫治马蹄畸形，但每次更换石膏较上一次足旋后外展程度增加。
2、 畸形复发的原因及对策
   任何一种治疗方法都不是万能的，Ponseti方法也是如此，Ponset自己及其他文献报道Ponseti其治疗成功率在78-92％[5[6][7][8]，大约有10％左右的患儿有不同程度的畸形复发，与本组统计14.28％复发率相符，文献报道初始治疗年龄、矫形石膏次数、种族、家族史等因素均与复发无关[2]，认为畸形复发是由于畸形未完全纠正的观点也是不正确的[9]，临床观察发现畸形复发的主要环节发生在支具佩戴期，认为患儿及家长的依从性和支具佩戴是否科学成为决定残留畸形复发的主要因素，支具不矫正畸形，支具对Ponseti方法治疗马蹄内翻足拆除石膏后，巩固疗效，防止复发的作用至关重要，支具使用不当复发率高达80％[10]，本组患儿有3例3足佩戴支具依从性差导致出现畸形复发，出现足内翻旋后，其中2例2足在支具佩戴睡眠期自行减少佩戴时间，1例1足因中途中断佩戴支具。处理Ponseti方法处理过的复发较其它方法后简单，我们研究的样本量虽小，本组3例复发患儿经1-3次石膏固定后，并在最后1次时石膏保持足极度外展，踝关节最大背屈位，足外展达70°背伸10°以上后正规应用支具治疗，最终疗效优良。原发畸形的严重程度及家长和患儿对支具佩戴的顺从度密切相关，治疗周期长且整个过程在家中完成，我们的体会是治疗过程中对患儿及家长进行教育，指导他们正确佩戴支具，规范佩戴时间，并定期随访及时调整支具。支具佩戴的方法要科学，双足马蹄内翻足时，双足均70°外展（或外旋）+10°-15°背屈。单侧马蹄内翻足时，患足70°外展（或外旋）+10°-15°背屈，正常足45°外展（或外旋）+10°-15°背屈。两足跟之间与双肩等宽，在拆除最后一次石膏后马上佩戴，前三个月每天佩戴23以上，以后逐渐减少至每天14-16小时，因为4岁以内畸形易复发，所以以后仅在睡眠期使用持续至2-3年，一直到孩子3-4岁。每1-2周更换石膏一次，持续支具佩戴时每4-6周复查一次，改睡眠时佩戴时每隔3个月复查一次，对于畸形复发者石膏固定后，佩戴支具时每2周复查一次。
  综上所述，Ponseti以微创、简单、经济为原则，逐步恢复足各骨间正常的解剖关系，同时矫正马蹄足所有内翻畸形，对马蹄内翻足患儿尤其初次治疗的小龄儿童具有确切疗效，并能获得远期的功能效果。
                         

                     参考文献

[1]Avilucea Frank R ,Szalay Elizabeth A,Bosch PatrickP,et,al.Effect of Cultural Factors on Outcome of Ponseti Treatment of Clufeet in Rural America .Journal of Bone&Joint Surgery -American Volume.91(3):530-540,March 2009.
[2]Haft Geoffrey F,Walker Cameron G,Crawford Haemish A.Early Clubfoot Recurrence after Use of the Ponseti Method in a New Zealand population.Journal of Bone&JointSurgery-AmericanVolume.89-A(3):487-493,March2007
[3]BoehmStephanie,SinclairMarc.Foot Abduction Brace in the Ponseti Method for Idiopathic Clubfoot Defirmity:Torsional Deformities and Compliance.Journal of Pediatric Or Thopaedics.27(6):712-716,September2007.
[4]Ponseti Ⅰ等.马蹄足：潘塞缇治疗法[M]•Global-HELP出版社，2003,11.
[5]Oper  DM,Dietz  FR.Treatment  of  Idopathic Clubfoot:A thirty year follow-up.J Bone.Join Surg(Am),1995,77a:1477-1489.
[6]Llace B,Lehman.A method for the Early Evaluation of the Ponseti (Iowa) Technique for Treatment of Idopathic Clubfoot.J Pediatr Orthop(PartB),2003,12:133-140.
[7]se A ,Morcuende,Stuart L,Weistein,et al.Plaster Cast Treatment of Clubfoot:The Ponseti Method of Manipulation and Casting.J Pediatr Orthop Part B,1994,3:161-167.
[8]王志刚，蔡海清等。Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足。中华小儿外科杂志，Vol25,No.1.Feb.2004.
[9]Ponseti IV.Relapsing Clubfoot:Cause,Prevebtion and Treatment.Lecture Delivered at the IX National Congress of the Italian Society of Pediatrics and Traumatology,in Rome,October 2001.
[10]DyerPJ DavisN.The role of the Piraniscoring system in the management of clubfoot by the Ponseti method  [J].J Bone Joint Surg Br 2006,88:1082-1084.