【关键词】：关节成形术，置换，膝；屈曲挛缩；优化治疗
【摘要】 目的:探讨膝关节中高度屈曲挛缩畸形关节置换优化治疗的方法。方法:2001年10月-2010年10月，优化治疗组265例，其中男52例，女213例，年龄27-87岁，平均64.5岁，对照组36例，其中男6例，女30例，年龄35-83岁，平均65.2岁。随访6～60个月，采用HSS评分进行比较。结果 ：优化治疗组膝关节评分由术前的平均44.6分增加到平均97.5分，膝关节活动范围由术前平均57°增加至97°，对照组膝关节评分由术前的平均42.5分增加到平均90.5分，膝关节活动范围由术前平均55°增加至89°术后2个月、半年、1年、3年、4年ＨＳＳ评分优化治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膝关节中高度屈曲挛缩畸形关节置换优化治疗可显着地提高临床疗效。
   膝关节屈曲挛缩畸形是膝关节常见的畸形，人工关节技术的进步为畸形的矫正提供了条件。对于合并屈曲畸形的患者，需要根据畸形的不同程度进行针对性的治疗，并通过精确的截骨和良好的软组织平衡技术达到矫正畸形的目的。笔者自2001年10月-2010年10月, 对合并膝关节屈曲挛缩畸形膝关节置换手术中畸形矫治方法进行研究，通过随访临床疗效满意，现总结报告如下：
1.1 临床资料：2001年10月-2010年10月在我中心进行全膝关节置换手术合并屈膝畸形患者300余例。其中采用传统方法治疗屈曲挛缩畸形患者36例，其中男6例，女30例，年龄35-83岁，平均65.2岁，采用优化治疗的方法进行屈曲挛缩畸形矫治的265例，其中男52例。女213例，男女比例为1：4。年龄27-87岁，平均64.5岁。根据参照国际上对屈曲挛缩拟定的分型方法，屈曲挛缩0~30°为轻度畸形，屈曲挛缩30~60°为中度畸形，大于60°为高度畸形。常规组和优化组具体分布见表1，经统计学分析，两组在男女比例和畸形分布上没有统计学差异（p>0.05）

1.2 术前准备：术前检查明确患者有无糖尿病、低蛋白血症、贫血，免疫系统疾病、泌尿系、全身或局部感染灶等，经检查发现后予以积极治疗。糖尿病患者术前血糖水平必须控制在8 mmol/L以下。术前常规行下肢血管超声检查，若发现静脉血栓者要予以溶栓治疗，待血栓消失后方可手术。术前常规摄双下肢负重位全长、膝关节正侧位及髌骨轴位X 线片，详细测量并设计各种截骨角度，据此制定个体化的手术方案。对合并严重骨质疏松者要骨密度检查，了解局部的骨质条件，预防术中、术后因骨质疏松所致的骨折等并发症。
2手术方法
2.1  手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧位，取膝关节前方正中切口，沿髌骨内侧切开关节囊，将髌骨外翻屈曲膝关节，暴露膝关节，切除半月板及前、后叉韧带（后稳定型假体），切除关节周缘骨赘，软组织松解平衡。于胫骨平台髁间安装胫骨髓外定位杆，确定胫骨平台切割板位置后固定，行胫骨近端截骨。股骨髁间开孔后插入股骨髓内定位杆，取合适的外翻角和股骨远端切割板相连并固定，行股骨远端截骨，测量后取相应大小的四合一切割板行股骨前、后髁截骨，取相应型号的假体试模安装检查吻合情况，如做后稳定型，需先做髁间成形，而后安装后稳定型假体试模检查两者吻合情况。松解后关节囊切除后髁骨赘，取合适大小胫骨假体试模安置平台垫，检查力线、关节稳定性及伸直情况后做胫骨髓内成形。常规不做髌骨置换，修整髌骨并检查髌股关节活动情况，必要时做髌骨外侧支持韧带松解，彻底冲洗膝关节，搅拌骨水泥，安装假体，置入引流管，缝合关节囊及皮下皮肤。对合并有内翻畸形的骨关节炎患者在截骨前首先在膝内侧用骨刀或骨膜剥离子骨膜下剥离松解内侧副韧带，根据内翻畸形的轻重松解内侧副韧带浅层和深层及后内侧关节囊，使膝内、外侧副韧带平衡，纠正内翻畸形。
2．2 屈曲挛缩畸形的矫正 ①轻度屈曲畸形（≤30°）：主要通过膝关节周围软组织松解、骨赘清除。对于屈曲挛缩小于30度，手术切除股骨及胫骨后方的骨赘，后方关节囊的松解多数能矫正屈曲畸形。假体可选择保留后叉韧带假体或后稳定型假体，选择保留后叉韧带假体可最大限度地维持膝关节自然稳定性，减少假体-骨水泥-骨组织界面剪切力。②中度屈曲畸形（30~60°）膝关节周围软组织松解、骨赘清除，增加股骨远端截骨量。对于屈曲大于30度小于60度的病人，手术在股骨骨面切割完毕后，必须剥离粘连的后关节囊，而其有必要同时松解其股骨与胫骨止点，重建后隐窝。松解后关节囊时注意保护膝后神经血管，离断膝关节囊内外侧后角处紧缩部分，同时彻底松解腘斜韧带，该韧带与后关节囊相融合，长期屈膝挛缩，可致韧带肥厚，挛缩，限制膝关节充分伸直，必须彻底松解，采用后稳定型假体，切除后交叉韧带，加大伸直空间，有利于膝关节完全伸直。③重度屈曲畸形（≥60°） 术前先行牵引，术中不求完全伸直。对于膝关节严重屈曲挛缩大于60°的病人，股骨远端多切割2—3毫米，加大伸直空间，同时切除后交叉韧带，彻底松解后关节囊。对于合并外翻畸形的病人，后关节囊的松解应从外侧松解开始。由外侧显露和松解髂胫束、外侧副韧带及后外侧关节囊，纠正外翻畸形,切忌外侧松解过度。手术中很难使伸直空间和屈曲空间相等，这时候可以应用Insall介绍的方法，在注意保护膝中间后部血管神经组织下，切除膝后部两侧关节囊，直到关节囊后脂肪外露，彻底松解后关节囊，采用后稳定型假体，使膝关节能够伸直，如术中关节伸直仍差10到15度，手术后可通过牵引，石膏托固定等方法纠正屈曲挛缩，逐渐伸直。切忌在术中采用粗暴手法，硬性将膝关节伸直，以避免损伤膝关节后侧的血管和神经，尤其是腓总神经的损伤。
3.术后处理   术前1 d、术前半小时、术后5天常规应用抗生素，48～72 h 拔除引流管。为预防下肢深静脉血栓（DVT）的发生，术后第1 天开始应用低分子肝素钙，5000 U，腹部皮下注射，1 次/d，7 天一疗程。同时术后指导患者行主动锻炼股四头肌及小腿三头肌活动，第3 天起可坐于床边行主动膝关节伸屈运动，并可扶拐下地部分负重行走。
4 结果 265例患者术中顺利，术后摄片显示假体位置良好, 临床疗效显示,术中除21例仍残留5~8°屈曲挛缩畸形外,其余患者均能完全伸直。随访6～60个月,膝关节评分由术前的平均44.6分增加到平均97.5分,膝关节活动范围由术前平均57°增加至97°。对照组膝关节评分由术前的平均42.5分增加到平均90.5分,膝关节活动范围由术前平均55°增加至89°。根据美国膝关节协会临床评分系统(ＨＳＳ评分)，术后在关节疼痛、功能以及活动度上都有明显的改善。采用SPSS 12.0统计软件分析，以均数±标准差（ ±ｓ）表示，两组间两样本均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有显着性。优化治疗组与对照组治疗前后ＨＳＳ评分比较，术后2个月、半年、1年、3年、4年ＨＳＳ评分优化治疗组明显高于对照组（见表2、表3）P<0.05，差异有统计学意义。

4 讨论
4．1 膝关节屈曲挛缩畸形形成机理  膝关节屈曲畸形多因病程早期关节内滑膜充血、增生，滑液渗出增多，患者多采取屈膝位以减轻关节肿胀引起的疼痛，至后期伴随着关节软骨的破坏，滑膜及关节囊纤维变性、增厚，后关节囊挛缩、粘连，以至出现纤维性或骨性融合，畸形即被固定。该类患者除伴随内外翻畸形、关节不稳、肌肉萎缩、骨质疏松等一系列病理变化外。在严重膝关节屈曲挛缩患者中，其畸形一般来说是由软组织挛缩及骨性结构改变两方面组成，必须同时予以矫正，其中软组织的平衡是全膝关节置换成功的关键[1]，也是术中重要的操作步骤。
4．2 膝关节屈曲挛缩畸形的矫正方法   膝关节屈曲挛缩畸形的矫正中许多因素影响TKA 术后的疗效,其中手术技巧尤为重要[2] 。Lu 等[ 3] 认为对于高度膝关节屈曲挛缩畸形的患者, 关节囊及韧带的松解更显重要。Warren 等[4] 认为,关节囊松紧度< 5mm 时,后关节囊的松解不够及股骨后髁骨赘清除不彻底将影响术后关节ROM 而造成早期关节僵直。对于膝关节屈曲位骨性强直的患者, 采用髌旁内侧入路、二次截骨加软组织平衡方法以及正确的骨性融合髌股和胫股关节切割方法可成功地矫正膝关节畸形。但是, Mihalko 等[5] 认为膝关节屈曲挛缩不应常规采用股骨远端二次截骨, 不仅可使伸直位的膝关节线水平发生改变, 减少股骨假体后髁与骨面的接触面积, 且截骨量过多还可能影响肢体的长度。股骨远端切除过多,虽然有利于术后膝关节的伸直,但屈曲反而会受到限制[6]。因此,不能为了屈曲畸形的完全纠正,而不适当地切除大量骨质。膝关节屈曲挛缩畸形可单独发生，也可能与内外翻畸形合并存在，它不同于单纯的内外翻畸形。对于轻度的屈曲挛缩可不通过软组织松解，而通过增加股骨远端截骨即可解决。但对于中高度屈曲挛缩畸形单纯采用这种方法不仅提高了关节间隙，增加髌股关节并发症，而且可能导致中度屈曲时侧副韧带不稳[7]。对于屈曲挛缩小于30度，手术切除股骨及胫骨后方的骨赘，后方关节囊的松解多数能矫正屈曲畸形。对于屈曲大于30度小于60度的病人，手术在股骨骨面切割完毕后，必须剥离粘连的后关节囊，而其有必要同时松解其股骨与胫骨止点，重建后隐窝。松解后关节囊时注意保护膝后神经血管，离断膝关节囊内外侧后角处紧缩部分，同时彻底松解腘斜韧带，该韧带与后关节囊相融合，长期屈膝挛缩，可致韧带肥厚，挛缩，限制膝关节充分伸直，必须彻底松解。采用后稳定型假体，切除后交叉韧带，加大伸直空间，有利于膝关节完全伸直。对于膝关节严重屈曲挛缩大于60度的病人，股骨远端多切割2—3毫米，加大伸直空间，同时切除后交叉韧带，彻底松解后关节囊。对于同时有外翻畸形的病人，后关节囊松解从外侧松解开始。从外侧暴露和松解髂胫束、外侧副韧带及后外侧关节囊，纠正外翻畸形,切忌外侧松解过度。手术中很难使伸直空间和屈曲空间相等，这时候可以应用Insall介绍的方法，在注意保护膝中间后部血管神经组织下，切除膝后部两侧关节囊，直到关节囊后脂肪外露，彻底松解后关节囊，采用后稳定型假体，使膝关节能够伸直，如术中关节伸直仍差10到15度，手术后可通过牵引，石膏托固定等方法纠正屈曲挛缩，逐渐伸直。切忌在术中采用粗暴手法，硬性将膝关节伸直，以避免损伤膝关节后侧的血管和神经，尤其是腓总神经的损伤。对于合并中高度屈曲挛缩畸形关节置换患者术后康复训练至关重要，因为长期屈膝挛缩，腘斜韧带可变得肥厚，挛缩，且可能与后关节囊相融合，限制膝关节充分伸直，术中虽然经过彻底松解，但因术前伸膝装置多有过度牵拉，伸膝力量减弱，术后可出现伸直滞缺，容易复发屈膝畸形。因此，术后应积极指导患者进行主被动伸膝锻炼，同时在功能锻炼的间隙，或夜间，采用石膏托将下肢固定于伸膝位，以防止畸形复发。根据术前畸形程度的不同，石膏托固定时间在3~14天之间不等。
4.3 术后康复训练在畸形矫正的作用：踝泵运动：手术后当天起即可在床上做此运动。病人用力把膝关节伸直、踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6秒钟，之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩，防止肌肉萎缩。还有旋转踝关节、随意的活动脚趾，这样可促进血液回流。压腿练习：将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5分钟左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法。人工膝关节置换术后膝关节伸直比膝关节屈曲要困难的多，同样也重要的多。只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼痛。持续被动活动器练习（CPM）直腿抬高练习：用力伸直膝关节，并使踝关节背屈，然后将整条腿抬高30°，维持几秒钟后将腿放下，完全放松。弯腿练习：病人坐于床边自然放松，小腿凭借重力垂到床下，就能达到90°；然后再用健肢放到患肢前方，向后压，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度。如果能维持用力几分钟，效果更好。
采用优化的手术治疗方法提高了挛缩松解的可操作性，减少了手术步骤，减少了手术时间和出血量。术后长期随访证明了后稳定型人工膝关节假体，增加了假体的初始稳定性和长期稳定性，使假体的生存率显着增高。术后良好的康复锻炼措施提高了疗效，有效的减少了屈曲挛缩畸形的复发。

参考文献
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4.Warren, P. J. BSc,Olanlokun, T. K. MSc, Cobb, A. G.Laxity and Function in Knee Replacements A Comparative Study of Three Prosthetic Designs Clin Orth op Relat Res, 1994, ( 305) : 200- 208
5. Mihalko WM, Whiteside LA Bone Resection and Ligament Treatment for Flexion Contracture in Knee Arthroplasty. [J].Clin Orthop, 2003, (406) :141 – 147
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7.Whiteside LA,Mihalko WM. Surgical procedure for flexion contracture and recurvatum in total knee arthroplasty .Clin Orthop Relat Res, 2002, (404) :189-195 .