卫生部印发的《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知中明确提出，各医院需充实临床护士队伍，加强人力资源管理，科学统筹护理人力。卫医政发［2010］108号《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》草案第四条明确规定，建立健全绩效考核制度，护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。作为大型综合医院，如何科学地进行护理人力资源管理、绩效考核及质量管理与评价，成为医院管理层尤其是护理管理者思考及关注的问题。笔者认为，进行病区分类是前提，但报道病区分类的研究极少。有研究按照工作量及危重患者数将病区分成3类， 但未报道病区分类具体的方法。护理工作量、病情是病区分类重要的研究指标，准确、便捷计算护理工作量则是病区分类之前提。目前，国外护理工作量测定主要采用患者分类系统量表和工作量测定量表，如麦迪考斯量表（Rush Medicus Tool，RMT）、护理活动评分表（Nursing Activity Score，NAS）。我国常用的工作量测量方法为计数法和工时测定法，这两种方法都存在有局限性，在临床实施中特别是从医院宏观测量的角度存在一定的困难。
    另外，由于医院内根据专业分科，不同患者、不同病种、不同风险和不同的护理需求，形成了风险程度高低和工作量轻重各不相同的病区。若要全面、客观、准确地反映各病区的护理工作难度，则需引入难度系数。难度系数是描述一个事物难易程度的数量值，数值越大，表明其难度越高。目前，难度系数在医学领域应用尚不多见。鉴于此，如何选择合适的病区分类工具，是摆在研究者面前首要的任务。本研究引入了护理工作量权重法，即在护理工作量统计时引入了权重的概念，对护理操作按工作负荷进行加权，其加权的系数为护理操作权重，加权后的护理工作量为护理工作量当量；同时也引入了难度系数， 并将难度系数作为病区分类的要素之一。即将病区护理工作量和病区难度系数作为病区分类的两项主要指标，建立其评价方法，将全院病区分为3类，并应用于护理管理各个层面，取得了良好的效果。现报告如下。
1. 方法
1.1 组建研究组
    成立了以护理部主任为组长、科护士长为执行组长、公共卫生学院副院长为顾问等人员组成的病区分类研究组，其中1名具有硕士学位的护士长作为小组秘书，统计人员均为护理硕士。小组成员共8名，其中主任护师1名，副主任护师1名，统计学教授（试验设计指导者）1名，主管护师1名，护师2名，护理硕士2名。小组成员主要负责拟订病区分类标准、实施方案、步骤和进程，选择专家，编制专家咨询表，拟订护理工作量及病区难度系数指标与计算方法、收集并整理数据、统计分析专家在咨询问卷提出的意见和建议。
1.2 拟定病区分类方法
    编制专家咨询表，拟订护理工作量及病区难度系数指标与计算方法。通过文献资料法、理论分析法及反复讨论，将病区护理工作量和难度系数作为病区分类的两项主要指标，
    即以病区护理工作量和难度系数的乘积作为病区综合得分，即病区综合得分=病区护理工作量（护理专科项目工作量当量+护理共性项目工作量当量）×病区难度系数。将病区综合得分从高到低进行病区分类。研究数据来自2010年6～12月某大型综合医院61个病区在网络信息科医院信息系统（HIS）数据库中的医嘱项目字典（可收费项目）、给药方式字典（可收费项目），平均住院日、床位使用率、急诊收治统计信息。
1.3 护理工作量的数据收集
1.3．1 采用工作量负荷权重法，建立护理工作量计算公式病区护理工作量=病区护理共性项目工作量+病区护理专科项目工作量。其中护理共性项目工作量以护理共性项目工作量当量为标准，护理专科项目工作量以护理专科项目工作量当量为标准。
1.3．2 应用德尔菲（Delphi）专家咨询法，确定护理共性项目及其权重根据研究目的及德尔菲法的特点，确定咨询专家的入选标准：①具有副高级职称及以上护理专家或具有硕士学位的主管护师；②从事本专科护理工作10年以上；③积极性较高，愿意回答本研究咨询问卷；④能保证在课题研究期间持续参加本研究的所有项目的多轮函询。
    专家一般资料：护理部成员5名、全院具有代表性的护理单元管理者和骨干15名， 参与本研究的20名专家均为女性，年龄28～54（34±6）岁，工作年限11～35（15±7）年；学历：大专2名（10.0%），本科12名（60.0%），硕士4名（20.0%），博士2名（10.0%）； 职称： 正高职称5 名（25.0%）， 副高职称7 名（35.0%），中级职称8名（40.0%）。专家咨询程序：由研究小组向咨询专家介绍研究目的和意义， 共进行2轮咨询，2轮的专家填写问卷均是在互不交谈、互不干预的情况下完成。问卷的目的是筛选并确定作为全院病区分类评价指标的护理共性项目，并分别进行权重。权重的标准以湖南省《常用护理技术操作程序与考核评分标准》中的静脉输液操作作为参照，即将静脉输液项目权重值为“1”标准进行参照。专家根据每项护理共性项目技术要求、实施难度、劳动强度、所需时间等条件，给每项护理共性项目赋予权重。
1.3．3 计算护理共性项目工作量
    护理共性项目工作量当量以1周平均每张编制床位的护理共性项目工作量当量作为标准。即护理共性项目工作量当量=Σ（6～12月护理共性项目频次×相应权重值）÷周数÷编制床位数。
1.3.4 计算护理专科项目工作量
筛选护理专科项目，确定权重值。由于该院护理专科项目大多未进入网络信息科HIS数据库， 故由各病区采用网络的形式上报。研究小组人员对上报的护理专科项目进行筛查，规范专科护理项目的名称、实施内容与流程及质量标准，以避免与护理共性项目重复。然后由病区分类研究小组指定参加培训过的专人进行研究时间段（6～12月）内护理专科项目频次的统计。护理专科项目的权重值同样聘请上述20名咨询专家，采用Delphi法进行2轮专家函询；权重的标准以护理共性项目同样的标准，即以静脉输液项目权重值为“1”标准进行参照，给每项具体的护理专科项目赋予权重。计算护理专科项目工作量：护理专科项目工作量当量以1周平均每张编制床位的护理专科项目工作量当量作为标准；护理专科项目工作量当量=Σ（6～12月护理专科项目频次×相应权重值）÷周数÷编制床位数。
1.4 确定病区难度系数
    筛选病区难度系数指标，确定其权重值。通过Delphi法进行2轮专家函询，筛选出6项指标与分值，即“医疗指标完成”20分，“收治急诊”10分，“病情”15分，“生活自理程度”25分，“护理风险”15分，“护理工作量”15分； 每项指标又设4个等级。专家对61个病区上述6项指标分别进行权重评分，其中医疗指标完成（平均住院日、床位使用率）、收治急诊由获取的客观数据（来自网络信息科HIS数据库）进行评分；病情、生活自理程度、护理风险、工作量4项指标采用Delphi法专家评分，取20名专家2轮评分的平均值。病区难度系数=各病区上述6指标（收治急诊、医疗指标完成、病情、生活自理程度、护理风险、工作量）权重后的实际得分的总和÷100，即病区护理难度系数=Σ6项指标/100，均小于1。
1.5 计算病区综合得分，进行病区分类采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计算病区综合得分。病区综合得分=护理工作量（护理专科项目工作量当量+护理共性项目工作量当量）×病区难度系数。根据病区综合得分由高到低采用四分位法进行病区分类。
2 结果
2.1 护理工作量状况分布
    护理共性项目：应用Delphi专家咨询法从网络信息科HIS数据库中筛选出45项为全院61个病区护理共性项目，各项目单次权重值从0.54～2.11，即最低为连续静脉输液，最高为洗胃；每日分级护理权重：Ⅲ级护理、Ⅱ级护理、Ⅰ级护理、特级护理分别为2.59、3.80、5.42、6.83，即最低为Ⅲ级护理，最高为特级护理。护理共性项目频次排在前10位的病区为新生儿科、心血管内1科、儿科、心血管内2科、中西医结合科、化疗科、血液科、脊柱外科、神经外4科、普通外3科。护理专科项目： 全院61个病区共收集到217项专科护理项目，各项目单次权重值为0.2～100，即最低为术后患者肢体活动与感觉测量，最高为人工肝MARS治疗。护理专科项目频次排在前10位的病区为产2科（产房在内）、神经外1科、新生儿科、感染科、神经外4科、神经外5科、创伤骨科、儿科、乳腺外科、神经外3科。
    护理工作量从高至低排在前10位的病区为新生儿科、心血管内1科、儿科、骨髓移植科、神经外4科、心血管内2科、化疗科、中西医结合科、血液科、脊柱外科。
2.2 病区难度系数状况分布
    全院61个病区护理难度系数为0.40～0.91，即最低为内分泌科，最高为脊柱外科。难度系数从高至低前10位为脊柱外科、儿科、烧伤科、心血管内1科、神经内1科、神经外3科、神经内2科、新生儿科、创伤骨科及感染科。
2.3 病区综合得分数状况分布
    全院61个病区综合得分为24.97～434.83分， 即最低为高干特需4科，最高为新生儿科。综合得分从高至低前10位为新生儿科、心血管内1科、儿科、骨髓移植科、脊柱外科、神经外4科、血液科、心血管内2科、神经内1科、烧伤科。
2.4 病区分类结果
    将计算出的病区综合得分从高至低排序，按照四分位法对病区进行分类：综合得分为110.86～434.83分，即≥P75的病区定为一类病区；综合得分为49.04～105.06分，即P25～P75的病区定为二类病区；综合得分为24.97～48.76分，即≤P25的为三类病区。本研究的三分位点分别为：P25=48.27，P50=64.78，P75=111.43。本研究结果显示，一类病区有16个，分别是脊柱外科、烧伤科、心血管内1科、心血管内2科、血液科、骨髓移植科、中西医结合科、化疗科、神经外3科、神经外4科、神经内1科、神经内2科、神经内3科、儿科、新生儿科、感染科；二类病区30个，分别是心胸外1科、心胸外2科、创伤骨科、关节骨科、普通外1科、普通外2科、普通外3科、普通外4科、泌尿外1科、泌尿外2科、乳腺1科、乳腺2科、产1科、产2科、消化内1科、消化内2科、肾病内科、呼吸内1科、呼吸内2科、神经外1科、神经外2科、神经外5科、耳鼻喉科、口腔科、风湿科、干部心血管内科、干部呼吸内科、干部肾病科、肝胆肠外科、综合内科；三类病区15个，分别是移植中心、整形美容科、放疗1科、妇1科、妇2科、眼科、皮肤及康复科、内分泌科、放疗2科、高干综合外科、高干神经内科、高干特需1科、高干特需2科、高干特需3科、高干特需4科。
3. 讨论
3.1 根据病区分类结果配置护理人力
    护理人力资源合理配置包括人员数量、质量和结构的配置， 即在护士配置上既要保证每个科室护士数量的合理性，又要保证专业结构配置的合理性。我院依据本研究得出的病区分类结果，计划并逐年落实配置病区护理人力。即根据各病区综合得分计算出各病区在全院所有病区中所占的权重，然后根据各病区权重以《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》的要求：到2015年，三级综合医院病区护士总数与实际开放床位比不低于0.6 ∶ 1为标准测算实际床护比，进行护理人力配置。如三类病区平均床护比1∶0.4，二类病区平均床护比1∶0.5，一类病区平均床护比1∶0.6。同时，一、二类病区可适当增加高学历的护士或增加主管护师及以上职称的编制，以保证岗位和工作质量的优化。由于护理人力配置需要有阶梯，因此，我院计划在未来的4年里逐步按照相应的比例配置病区护理人力，在2011及2012年新进人员数量和质量（如学历）的分配上已按照上述配比实施。
3.2 根据病区分类结果调整或建立绩效考核制度
    在既往的绩效考核中，绝大多数医院是通过全成本核算来确定各科室的收支结余，然后再按科室的提成比例计算绩效工资，护士按照职称领取绩效工资。在分配中未考虑各病区的工作量、工作质量、难度、风险、个人技术含量等要素，影响了高难度、高风险病区护士的积极性，导致了护士离职率的增高。本研究结果可为大型综合医院绩效考核提供重要参考，可根据病区分类结果，合理调整岗位工资和津贴，以岗定薪；同时也可按照各病区综合得分制订绩效提成比例。我院2011年10月以来实施新的绩效考核制度，将病区难度系数、护理工作量纳入绩效评价指标，即向一、二类病区倾斜；同时也考虑风险因素，如儿科病区高风险、工作量大但不盈利，医院根据该病区难度系数提高其收支后的提成比例。因此， 笔者认为按照本研究的病区分类方法进行病区分类，调整或建立相应的绩效考核制度，有利于调动护理人员的工作积极性。
3.3 根据病区分类结果进行护理质量管理
    本研究显示，一类病区工作量大，风险高，管理难度大；二类病区中等；而三类病区较前两类病区容易管理。这就提示医院高层护理管理者应加强对一、二类病区的环节质量控制和现场指导。尤其是工作量大、难度系数高的病区，中、高层医院护理管理者，如护理部主任、科护士长应增加每周下临床的次数，实地督查，并定期组织高危病区进行质量分析，防范护理不良事件的发生。从2011年6月开始，我院护理部要求科护士长每天参加1个病区（尤其是一类病区）晨交班，力求护理质量前馈控制，有效防范和减少了护理不良事件的发生。护理质量评价是护理管理的重要一环。通常来说，护理工作量大、管理难度大，病区护理工作质量得分易受影响；而护理工作量小、难度低的病区护理工作质量得分相对高些。如本研究显示，脊柱外科工作量大、急诊多、难度大，内分泌科工作量相对小、急诊少、难度相对较低。若几个病区的质量得分相同时，管理者应结合本研究中的病区难度系数进行权重后再进行护理质量评分，乃至评优。如我院优质护理服务“星级病房”的评选条件中明确规定：得分相同情况下，难度系数大的科室优先。这样，才能不挫伤工作量大、难度大的病区护理人员的积极性。
3.4 根据病区分类结果进行护理人员培训
    护理人员培训是质量保障的前提。根据病区分类结果，医院护理高层管理者可制订更具有针对性的病区护理岗位（尤以责任护士）培训制度并实施。即对于一、二类风险大的病区， 适当设置“疑难危重患者和潜在危重患者病情观察”“如何杜绝安全事件的发生”等安全防范课程，开展多种形式的疑难危重病例查房和讨论，提高识别、预防及处理护理风险的能力。我院护理部从2011年1月开始实施“三三三”护士培训模式，将以一类病区居多的神经内外片（11个病区）、心肺片（8个病区）等确定为试点片区，对其护士进行针对性的培训。如心肺片区重点培训心血管常用药物的作用与观察、动脉采血与血气分析、心肺复苏与电复律、急性心肌梗死PCI术后患者的病历讨论、慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的病例分析、读书报告会等，以提高护士处理危急重症患者的能力。
4 小结
    本研究采用了护理工作量与病区难度系数两大指标来进行病区分类，既结合了客观数据，又结合了专家判断。其中，共性护理工作量数据来源于医院的HIS数据库，应用方便、快捷；在护理工作量的计算中引入了工作量负荷权重法，将每项护理项目赋予权重，既避免了护理工时测定方法的繁琐和不足，也克服了单纯以护理频次统计护理工作量的片面性；而且还吸收了国外患者分类系统的相关优点，能真实、全面地体现护理工作的内涵。如本研究中病区难度系数是从医疗指标完成、收治急诊、病情、生活自理程度、护理风险、工作量6个指标进行评定，前2项通过数据客观反映，后4项采用Delphi法由护理专家进行评定， 能较全面地体现病区难度。众所周知，护理人力配备、绩效考核及质量管理是护理管理的核心。
本研究制订出的病区分类方法，可客观地反映各病区的工作状况，为护理管理科学化提供依据。我院将研究结果应用于各病区护理人力资源配置、绩效考核、质量管理等方面，取得了良好效果。切实落实了卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，为推进优质护理长效机制提供保障。应用2年来，患者满意、护士满意，医院荣获2011年“医院改革创新奖”“卫生部优质护理考核优秀医院”“卫生部护士岗位管理试点医院”，2012年中国公立医院社会贡献度排名全国第五等荣誉和称号。
    本研究所调取的数据为医院HIS数据库护理可计费项目，而其他非计费项目无法调取，如陪检（危重及某些特殊患者）；另外，间接护理工作量如病区药品及物品管理等，也未在HIS数据库统计之内。由于研究小组人力有限，未能将上述项目纳入工作量的计算。建议完善或扩大数据源，将陪检（危重及某些特殊患者）及间接护理工作量进行测算后纳入护理工作量统计，并制作护理工作量点数统计软件，以完善及更加快速统计工作量。另外，还应动态地对病区进行分类。由于各个医院的性质、规模、级别、管理模式、所在区域不同，在使用本病区分类研究方法时，应结合医院实际情况进行修订，并对病区分类结果进行讨论、分析和调整。如本研究中该院的移植病区，由于某些特殊原因在研究期间一直未收治脏器移植的患者而致床位使用率不高，护理工作量处于较低水平状态导致综合得分低被分为三类病区，但该病区在收治移植患者后其护理工作量、风险、病区难度系数均大大增加。因此，应根据病区分类方法动态评价，进行分类，从而科学地应用于护理管理之中。
    志谢本研究得到以下单位、部门和专家的大力支持。单位与部门有：中南大学公共卫生学院，湘雅医院网络中心、病案管理中心、医务部与护理部。专家有：贺莲香、高红梅、冯梅、岳丽青、易宜芳、王耀辉、曾小艳、范丽莉、徐德宝、唐春炫、李黎、袁素娥、黄苇平、刘静、周霞、莫莹屏、粟艳、韩辉武、钟平。在此深表谢意！