AAOS膝骨性关节炎治疗循证医学实践指南(第二版):病例报告

2013-11-20 文章来源:中南大学湘雅二医院骨科 黄添隆 翻译整理 点击量:1108   我要说

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    骨性关节炎的发生源于关节软骨分解和修复失衡,其可以发生在身体任何关节,危险因素包括创伤、过度使用和遗传易感性。2009年门诊初次诊断为各个关节的骨性关节炎总数达1130万。疾病控制中心报告指出85岁人群中50%至少有一侧膝关节罹患症状性骨性关节炎。预计美国膝骨性关节炎的年发生率为万分之二十四。
    骨性关节炎的发病率随着年龄的增长逐步增加,对于女性患者尤为如此。大于50岁人群中,女性罹患骨性关节炎的风险约为同龄男性的1.45倍。遗传、肥胖、特点职业、过多反复屈膝和负荷过大均为骨性关节炎的危险因素。
同一年龄段中,自我诊断骨性关节炎的老年患者往往就诊更为频繁,同时自觉关节功能障碍更为严重。随着婴儿潮一代的逐步老龄化,肥胖发病率升高以及社会大力提倡运动人生,膝骨性关节炎对患者精神和躯体上的影响会越来越明显。
    膝骨性关节炎的症状包括关节疼痛、僵硬和活动受限。治疗旨在缓解疼痛、改善功能和提高患者生活质量。大绝大数的医疗干预存在一定的相关风险,有创操作和手术尤其如此,这些治疗的禁忌症根据病人的具体情况和内科合并症而略有差别。个体化治疗应与患者一起评估该项治疗的效益和风险性后共同决定。美国骨科医师协会通过总结目前关于膝骨性关节炎患者治疗效果的临床证据,出版了《膝骨性关节炎循证医学临床操作指南(第二版)》
    病史和体格检查
    2002年4月,一名55岁男性患者因右膝关节内侧疼痛就诊。患者是一名活跃的跑步爱好者,每周跑步5天,约25英里,参加过多项马拉松比赛,20世纪90年代初期曾行关节镜下右膝内侧半月板部分切除术,术后恢复良好仍能正常跑步。患者无明显诱因出现膝关节内侧疼痛,伴机械卡压症状,旋转时为甚,患者自觉症状与前次半月板破裂症状极其相似。体格检查发现麦氏征阳性,伴半月板痛性咔嗒声。鉴于患者病史及体征诊断考虑内侧半月板再次撕裂,患者拒绝行膝关节核磁共振成像检查,要求行膝关节镜手术。患者既往曾行左膝关节镜检、内侧半月板部分切除术,术后左膝未残余疼痛及其他相关症状。
治疗
    2002年5月,患者行右膝关节镜检,术中发现关节腔内多个软骨源性游离体,胫骨内侧平台可见4度软骨损伤,股骨内髁和股骨滑车软骨广泛呈2-3度损伤改变,内侧半月板后角有一小的再破裂口,并有一骨软骨源性游离体附于残存内侧半月板后角处。关节镜下取出所有游离体,并在股骨内髁行软骨成形术。术后复诊时建议患者减少跑步运动,尽量改行单车等低强度运动。
随访及后续手术
    直到2005年4月患者才再次复诊,患者述上次右膝关节镜术后仍短距离(约5km)跑步,但由于关节疼痛患者减少了运动频率。近期患者服用塞来昔布以缓解疼痛,患者体重指数为25.9,体查发现右膝关节有5度的伸膝受限。患者希望再行关节镜手术,但当地医生告诉他单纯关节镜手术无法缓解其膝关节疼痛;患者也曾咨询使用无负重支具或行外翻截骨术,但由于其膝关节外侧间室和髌股关节均有退行性改变,这两项治疗的效果均可能不理想。因此,当地医生建议患者继续使用塞来昔布,同时加用氨基葡萄糖2-3月以观察疗效。
    2005年7月,患者再次就诊。尽管患者本职为销售人员,但他同时兼职房屋修葺工人,具体为混凝土施工。业余时间患者喜好高尔夫运动,往往全程步行。患者认为塞来昔布能够有效的缓解其膝关节疼痛,但不确定氨基葡萄糖是否有效。体格检查发现和左膝相比,右膝存在7-8度的伸膝受限和15度的屈膝受限。患者拒绝关节腔注射糖皮质激素和透明质酸,认为通过服用塞来昔布和改变运动方式能够继续控制关节疼痛症状。
    自2006年2月,患者右膝关节疼痛加重,并负重活动受限。为改善症状患者在其工作处参加了一项单车锻炼,通过负荷训练以加强核心肌肉力量锻炼备注1,患者自觉症状缓解明显。同时患者继续服用塞来昔布和氨基葡萄糖。本次体查患者右膝存在10度伸膝受限,活动度为0°-10°-100°,左膝活动度为0°-2、3°-125°。患者仍然拒绝关节腔注射糖皮质激素和透明质酸。因此我们建议他继续服用塞来昔布、继续加强肌肉训练。
备注1:Core-strength exercises strengthen your core muscles, including your abdominal muscles, back muscles and the muscles around the pelvis.
    核心肌肉力量锻炼能够加强患者的核心肌肉,包括腹部肌肉、背部肌肉以及骨盆周围肌肉。详见http://www.mayoclinic.com/health/core-strength/SM00047
    到2006年10月患者再次复诊时,患者一直在坚持他的运动锻炼计划,包括单车训练、举重和核心肌肉力量锻炼。患者告诉我们:“这项运动锻炼计划太棒了,我已经很长时间没有感觉这么好过了。”但由于患者血压有所升高,因此我们建议其停用塞来昔布。
2007年9月,患者要求行双侧膝关节置换术。尽管他一直坚持举重和单车锻炼,但他感觉膝关节疼痛已经让他无法从事负重活动。疼痛显著时他需要服用对乙酰氨基酚或布洛芬止痛。体格检查中发现患者右膝活动度为0°-10°-105°,左膝活动度为0°-5°-110°。目前患者已经有双侧膝关节置换术放射学指征,无手术禁忌征。由于患者膝关节疼痛限制了患者负重活动、降低其生活质量,因此也满足了双侧膝关节置换术的临床指征。
    结果
    膝骨性关节炎治疗循证医学实践指南(第二版)根据目前的医学证据,推荐使用非甾体抗炎药、适合自身的体育锻炼、肌肉训练和减肥来治疗膝骨性关节炎。
    2007年11月,患者在61岁时接受了双侧全膝关节置换术,罹患膝骨性关节炎5.5年期间,患者通过非甾体消炎药、适合自身的体育锻炼和肌肉训练患者成功得缓解了疼痛和症状的发展。与指南建议不同的是因为患者体重指数仅为25.9,无需减肥。

    
 

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