外科医疗改良项目是否真的行之有效?

2013-10-15 文章来源:The Journal of Arthroplasty 译者:中南大学湘雅二医院 黄添隆 点击量:693   我要说

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摘要:本研究旨在探讨遵循外科医疗改良项目(SCIP)是否能有效降低关节置换术后手术部位感染(SSI)和深静脉血栓栓塞症(VTE)。我们回顾性研究了从 2000年7月到2009年6月我院行初次和翻修的所有关节置换患者。实施SCIP后,浅表SSI发生率增加(0.42%比0.60%,P = 0.05),深部SSI发生率减少(0.92%比0.82%,P = 0.46)。DVT发生率减少(0.83%比0.92%,P = 0.51),肺栓塞发生率增多(1.30%比0.87%)。本研究提示外科医疗改良项目(SCIP)并不能有效减少关节置换术后相关并发症。
    为减少术后手术部位感染(SSI),医疗保险与医疗辅助服务中心(CMC)联合疾病预防和控制中心(CDC)建立了外科感染预防指南(SIP)。2006 年在SIP的基础上改进又制定出外科医疗改良项目(SCIP),针对外科手术后四大并发症——手术部位感染(SSI)、深静脉血栓栓塞症(VTE),心血 管不良事件和呼吸道并发症进行预防。SCIP目标是到2010年减少25%的患者患病率和死亡率。
    SCIP中预防感染的措施包括术前1小时预防性应用抗生素(如果使用万古霉素则为术前2小时),术后24小时内停用抗生素(心脏手术者48小时内停用), 心脏手术患者术后早晨6点时血糖不高于200mg/dL,使用剃毛器或脱毛剂在手术部位备皮,术后1-2天拔除导尿管,结直肠手术患者术后维持即刻体温在 正常水平(离开手术室后15分钟体温应高于36℃)。SCIP指南要求遵照最新的VTE预防指南,术前、术后24小时给予抗凝药物。
   尽管目前已有大量研究针对SCIP的效果进行研究,但结果并不一致。据我们所知,仅有一项前期研究调查了THA过程中SCIP与SSI发生率的关系。本研究希望验证关节置换术中实施SCIP能够有效的减少VTE和SSI发生率这一假设。
病例及方法
    经机构审查委员会同意,我们回顾了机构数据库中从2000年7月1日到2009年6月30日所有初次和翻修关节置换患者。我们按照第九版国际疾病分类 (ICD-9-CM)查询编码,分别查询相关编码以鉴别患者是否罹患SSI,包括以下编码:996.66 ——内置关节假体引起的感染或炎症反应,996.67——其他骨科内植物引起的感染或炎症反应,998.51——术后感染性血肿以及528.3——术后蜂 窝织炎和脓肿。所有入院时已经伴有SSI的关节置换患者均排除研究。如果患者一次住院期间需要灌洗和清创等多次手术来控制感染,我们将其列为一次SSI过 程。灌洗和清创手术不被列为翻修手术,但其他任何操作如假体周围骨折的固定术则被列为翻修手术。所有含有上述CD-9-CM编码的患者均回顾其临床病例以 鉴定其是否罹患符合疾病预防和控制中心(CDC)定义的SSI。本研究仅针对行相关手术后1年内的SSI,伤口并发症仅在最终导致假体周围感染(PJI) 才被诊断为深部SSI。

    ICD-9-CM以下编码的患者考虑伴有深静脉血栓栓塞症(DVT)和肺栓塞(PE),415.1为肺栓塞,451.1, 451.2, 451.8, 451.9, 453.2, 453.8, 和453.9均为静脉血栓相关事件。追溯患者病历和影像学报告以确认诊断。如果影像学报告提示下肢存在深静脉血栓,则DVT诊断成立;若肺通气灌注扫描提 示PE可能性大或胸部CT、胸部血管照影发现PE证据,则PE诊断成立。
    我院自2006年7月1日开始实施SCIP,对超过98%的患者实施SCIP以预防SSI和VTE。根据手术日期我们将2000年7月1日到2009年6 月30日的患者以一年为间隔,分为初次THA组,翻修THA组,初次TKA组和翻修TKA组,各组中发生VTE和SSI的患者与该时间段内所有手术患者之 比为VTE和SSI的发生率。
    我们使用Fisher检验比较实施SCIP前后的VTE和SSI发生率的差别,同时使用回归分析以校正由不同类型手术(初次或翻修)、不同关节(膝或髋)和不同SCIP措施导致的结果误差。P值小于0.05被认为有统计学差异。
结果
   总计23907例TJA纳入本研究,其中10459例初次TKA、10357例初次THA、1207例翻修TKA和1883例翻修THA。表1显1年期间 内SSI的发生率。比较我院实施SCIP前后浅表和深部SSI发生率发现:浅表感染的发生率由0.42%增加到0.60% (P = 0.05);深部SSI发生率由0.92%减少至0.82%,但无统计学差异(P = 0.46)。实施SCIP之后整体感染率从1.33%增加到1.42%(P = 0.59)。图1示实施SCIP前后不同类型关节置换浅表、深部和总体SSI发生率。该表提示翻修手术,而非SCIP是感染的独立危险因素。多变量分析提 示SCIP与浅表感染发生率的增加独立相关(统计推断值-4.45,标准差0.17,P<0.001)。
表2显示不同类型关节置换DVT和PE的 发生率。实施SCIP后DVT的发生率从0.92%降至0.83%,但无统计学意义(P = 0.51)。而PE发生率由0.87%升至1.30%,具有统计学意义(P = 0.002)。图2比较实施SCIP后不同类型关节置换DVT和PE的发生率。考虑到DVT和PE都是独立的VTE事件,因此实施SCIP后VTE总发生 率由1.80%升高到2.14% (P = 0.07),多变量分析提示排除不同关节手术类型影响后,实施SCIP将导致PE的发生率明显增高(统计推断值0.34,标准差 0.13,P<0.001)

讨论
开展SCIP的初衷是提高手术患者的预后,到2010年减少25%患者的死亡率和发病率。降低 SSI和VTE的发病率是SCIP的两大目标。但前期研究对实施SCIP是否有效改善手术患者预后的结果尚不明确。据我们所知,仅有一项研究比较了 SCIP和THA术后SSI发生率的关系。但当我们研究所有关节置换并评估实施SCIP后SSI和VTE的发生率,结果各有千秋。
    最近国内报告显示关节置换术后SSI发病率有所提高,本研究SSI发病率与其不相符合。我院SSI发病率较国内报告更低的原因可能是我们采取了更加严格的 措施。此外也与本研究排除标准更为严格有关,本研究没有纳入入院前在其他医院已经发生SSI或VTE的患者。这可能是本研究低估了VTE和SSI发生率的 原因,但由于研究中在实施SCIP前后采用同样的标准,因此不会影响本研究的结论。同样,由于本研究采用ICD-9-CM鉴别患者,因此可能由于录入诊断 错误遗漏部分病例,但我们多次复查了患者的病历和影像学报告以确认VTE和SSI的发生率。

   Stulberg的研究结果与我们一致,他们发现实施SCIP后并没有改善SSI发生率。他们回顾性研究Premier Inc.'s数据库中2006年7月1日到2008年3月31日包括398家医院405720例患者实施SCIP后的情况,结果并未发现SCIP的实施与 感染率的降低有明显的相关性。与此同时,在Edmiston及其同事的一项综述中也发现SCIP的实施并没有成功降低SSI。Wang针对于THA患者实 施SCIP后的结果进行了研究,作者评估了2008年纽约市128家医院里的17714例患者,结果发现SCIP的实行并没有减少SSI的发生率,同时他 们发现围手术期进行VTE预防增加了SSI的风险性。本研究纳入了大样本各种类型的关节置换患者,发现SCIP的实施并不能达到降低浅表和深部SSI发生 率的初衷。综上所述,我们的研究结果和既往研究都提示SCIP的实施并不能明显的降低SSI发生率。这可能与2006年引入SCIP措施之前广大医院已经 采取了严格的预防措施,SCIP仅使大家更为广泛的采用这类严格的预防措施。因此对比研究发现SCIP并没有明显的降低SSI的发生率。
    既往研究往往集中于SCIP是否有效减少SSI发生率,对SCIP对VTE预防的影响关注较少。这可能是由于SCIP针对VTE预防的推荐较少,更多的是 采用VTE预防的国际标准指南。本研究结果提示SCIP并未降低VTE的发生率,但是必须指出目前诊断PE的方法在我院已经发生了明显的改变。SCIP实 施后,越来越多的患者采用多排CT诊断,多排CT对发现潜在的栓子更为敏感,这明显提高了PE的诊断率。因此在我们医院PE发生率增高并不能认为是 SCIP实施的原因。
    综上所述,根据我们单中心研究结果,SCIP并不能有效减少关节置换术后SSI和VTE的发生率。建议设计多中心研究评估关节置换术后患者采用SCIP和SSI、VTE发生率变化的关系。

 


 

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