导致胸椎管狭窄的常见病因及诊疗中应注意的问题

2013-06-24 文章来源:北京大学第三医院骨科 陈仲强教授 点击量:1196   我要说

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    继2005年底在银川召开首次胸椎管狭窄症专题研讨会以来,对于胸椎管狭窄症的研究与诊疗已经在全国更大范围展开,认识水平不断提高,诊断与治疗技术有所突破。但是由于其临床表现复杂,诊断困难,致残率高,治疗风险大,所以也遇到不少问题,必须加以重视。胸椎管狭窄症是过去常用的诊断名称。随着影像诊断技术的提高,已经证实导致胸椎管狭窄的主要病因是胸椎黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum,OLF)、胸椎后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL) 和胸椎间盘突出(thoracic disc herniation,TDH) 或胸腰段椎间盘突出(TLDH),因而现在临床上经常对病因进行独立诊断。考虑到上述各种病因经常并存,同时还有椎体骨赘、脊柱后凸、韧带肥厚等多种病因的参与,为全面准确表述,对这类患者的诊断建议仍保留胸椎管狭窄症名称,在其下面列出具体病因或病理诊断,更有利于指导临床治疗和研究。

    OLF是导致胸椎管狭窄的最常见原因。其病因与发病机制仍然不清楚。过去认为OLF 少见,但近年来的调查证实OLF 是一种普遍的病理现象。郭炯炯采用MRI 对南方1736 名志愿者的检查发现3.8%患有OLF;我们对1063 例疑有肺部感染性疾患患者进行CT 检查,重建胸椎后发现63.9%的患者有明确的OLF,但没有造成显著椎管狭窄。这说明OLF 真正导致脊髓压迫的患者只占其中很少部分。由于认识的提高和影像技术的发展,发现OLF 已经不困难,但是对广泛存在的OLF 或合并存在OPLL、TLDH 及颈椎病或腰椎管狭窄的时候,如何界定责任病变或主要病变仍然缺乏有效手段。有学者证实当OLF 侵占椎管面积>20%时与神经损害密切相关。如以这为标准诊断胸椎管狭窄,则准确率最高,漏诊率和误诊率低。采用患者上肢评分占全身总评分(JOA) 的比值法,有助于判定是否存在胸脊髓损害。采用揭盖式椎管后壁切除减压治疗胸椎OLF 的安全性和有效性已经得到普遍认同和应用;局部采用漂浮法及通过根黄通道切除OLF 也是重要的补充方法。需要强调的是,OLF 切除看似简单,但是脊髓损伤的严重并发症常有发生。手术中防止震动、严禁在椎管内对椎板或骨化的黄韧带采用蚕食的切除方法、杜绝对脊髓的牵拉和器械的误伤、避免术中长时间的低血压等均可以有效地防止神经损伤。从长期随访结果看,胸椎OLF 外科治疗的效果满意;由于OLF 患者多合并颈椎或腰椎病变,所以有计划地综合系统地治疗是获得最终疗效的关键。广泛胸椎OLF 切除后,固定融合可避免胸背部后凸加重而减轻患者背部症状,并可能通过减小局部的张应力而防止OLF 的复发或硬脊膜囊的骨化。TDH 或TLDH 约占胸椎管狭窄的10%,因住院病例主要是脊髓或马尾压迫的患者,故实际发生率可能更高。TDH 或TLDH 患者中,约60%患者影像学表现有典型或不典型的Scheuermann 病征象,即椎体终板不规则,椎间盘突入椎体内并连同椎体后缘突入椎管内,有时呈椎体后缘离断征象,一个或数个椎体楔形变而导致胸腰段后凸畸形。因而,TDH 或TLDH 多合并骨性突起。上述特点导致TDH 或TLDH 引发的脊髓或神经损害除了突出物的直接压迫外,局部的后凸也直接和间接地参与了脊髓的损害过程。多数学者主张对导致脊髓或马尾损害的病例采取积极的手术治疗。经胸膜外或经胸腔或腹膜外椎体侧前方入路,可以在不牵拉脊髓的情况下完成致压物的切除,因而相对比较安全,是普遍采用的标准术式。但是其也有缺点:如病变部位深在加之椎管内出血的影响有时显露不很清楚,病变切除不彻底致残留压迫;对于上胸椎病变的切除手术显露创伤大,且不能用于T4 节段以上的病变切除。文献报道采用经一侧椎弓根入路、经肋骨横突入路、经关节突入路行椎问盘切除等方法对位于后外侧或极外侧的椎间盘突出安全有效,但是彻底切除中央腹侧或偏中央腹侧的突出,仍无法避免对脊髓的牵拉刺激。我们在行双侧椎板上下部分切除、双侧关节突切除、肋骨横突切除的基础上,沿椎体间隙外侧将胸膜或腹膜壁层推开,使得切除部位更靠外侧,切除角度与椎体后壁更小,在不牵拉脊髓的情况下切除致压物,减压后再行椎体间后凸矫正。该方法可以用于胸椎所有节段的椎间盘突出或致压物的切除,应用结果显示该方法疗效满意,并发症低,可以作为TDH 或TLDH 手术治疗的一种替代方法。需要强调的是,无论何种方法都不是一个简单的手术,对于初学者应在有经验的医生指导下进行。

    胸椎OPLL 不很多见,但是处理起来十分棘手。由于胸椎具有生理性后凸,所以单纯胸椎管后壁切除后,硬脊膜囊不会像颈椎管扩大后可以向后漂移达到减压目的。一般主张对于2~3 个椎体长度以下的OPLL,可以经椎体侧前方入路切除骨化韧带,但对于上胸椎短节段的OPLL 不适用于此方法;对于长节段OPLL,经椎体侧前方入路的手术风险及并发症显著加大,固定融合困难增加,因而只能采取椎管后壁切除的方法治疗。近年来,北京大学第三医院尝试采用后路椎体“涵洞”塌陷法切除骨化韧带,切除最长达3 个半椎体长度的OPLL。初步应用结果证实其安全有效,特别是对于上胸椎OPLL 的治疗发挥了其独特的优势。但是该方法在技术上有相当的难度,需要娴熟的减压技术并借助一些特殊工具,因此需非常谨慎地开展。

总之,近年来对于引发胸椎管狭窄的上述几种疾病,在病因、诊断、手术适应证选择及手术技术等方面取得一些新的进展,但要使这些新的方法和技术成为诊疗常规并加以推广应用,还需要我们不断努力改进提高。

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