2006年4月,由中华医学会骨科学分会关节外科学组主办的“首届全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会”在北京举行。会议期间,由全国20余位骨坏死及关节外科领域学者组成的大会专家组召开研讨会,就股骨头坏死的诊断和治疗标准进行了深入探讨并取得共识。
     股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准,将ONFH定义为:ONFH是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。
     ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。ONFH为渐进性疾病,未经有效治疗,约80％左右会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷,则多数患者在数年内将进展到严重骨关节炎而需接受人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年,约80％为双侧髋关节发病。中青年患者人工髋关节置换后长期疗效仍难以预测,因此,有效的保留患者自身关节治疗方法尤显重要,而取得较好疗效的前提是早期诊断和有效治疗。

    股骨头坏死的诊断

     各诊断方法要点
     可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。

     一、 临床诊断
     应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。
     二、 X线摄片

     X线片对早期(0、Ⅰ期)ONFH诊断困难,对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

     三、 MRI
     典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线,邻近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权相可出现双线征(double line sign)。专家建议的扫描序列为T1及T2加权,对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描。钆增强MRI对早期ONFH检测特别有效。

     四、 核素扫描
     核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增加敏感性,但特异性仍不高。

     五、 CT
     对于Ⅱ、Ⅲ期病变,CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨折等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

    此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,如果应用恰当,中期疗效较好。

     四、 截骨术
     将坏死区移出股骨头负重区,将未坏死区移入负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

     五、 人工关节置换术
     股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期),出现关节功能障碍或疼痛较重,应选择人工关节置换术。对50岁以下患者,可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成型术为过渡手术,能为日后翻修术保留更多的骨质,但各有其适应证、技术要求和并发症,应慎重选择。人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效,一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。

     股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:①患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;③曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难。

     另外,学术界对无症状的ONFH治疗存在争议,有研究认为对坏死体积大(>30％)、坏死位于股骨头负重区的ONFH应积极治疗,