附视频|全面解析手掌侧的解剖及其分隔

2021-11-18    点击量:307 我要说

来源:唐山市第二医院创伤外科研究所 霍永鑫

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亚里士多德曾将人类的手部,作为和思维、语言并重的三种区别于动物的三个方面之一。和其他部位一样,复杂的手部的解剖结构可以从比较解剖学的角度去记忆和理解。当人类直立行走后解放了双手,这是一种进化性突破,可是也由此导致人类有了一些其他动物没有或没有人类这么常见的疾病。

手部的骨

不同物种之间的一个重要区别是每只手或脚的数字(手指或脚趾)的数量不同,马的每个肢体只有一个脚趾,牛有两个,犀牛有三个,猪有四个,猫和狗的前肢有五个(其中一个非常短小),后肢有四个,灵长类动物则有五个。在所有的后裔物种中,缺失的指头都是通过进化而消失的。通过不同物种间的指的数量的变化,我们可以结合生活中的观察去理解其功能的不同,最终,去更好的理解人类手部解剖与功能。

除了大脑之外,手确实是人类最伟大的工具。而手部的梁架就是骨,手部的骨分为近端的腕骨,远端的掌骨和手指中的指骨。

掌骨中,第二掌骨最长,其次为中指,最短的是拇指和小指的掌骨。

从X光片上看,近端和中端指骨之间的比例通常为2:1。中指的近端指骨通常是最长的,其次是无名指、食指和小指。中节指骨的关系也是如此。远节指骨的长度通常相似,中指和无名指类似,其次是食指和小指。

腕骨由近远两排,共8枚组成,其中豌豆骨更确切的是一枚籽骨,从功能上看,籽骨起到保护肌腱和提高其机械性能的作用,它令肌腱可稍微远离关节中心,从而使力矩增加。在四足动物奔跑中,豌豆骨发挥着重要的作用。

手的运动功能是内在和外在肌肉组织提供的力量、韧带提供的稳定性以及作为肌肉和韧带插入和附着点的骨骼之间复杂的相互作用的产物。

人类和其他动物最大的区别还是体现在拇指之上,它垂直于2-5指平面,从而实现其和其他手指的对掌、对指功能,体现了人手的高级功能。而这个垂直的基础,则是由于舟状骨的形状实现的,舟状骨像一个旋转的花生,而扭曲的远端,则将拇指托到了这个垂直的平面之上。

手部骨结构不是平齐、对称的,而是不规则的,它由远排腕骨、掌骨头构成的近远横弓以及由示中指、二三掌骨以及其相对应的腕骨构成的纵弓构成,其中纵弓稳定,第二三掌骨根部和多枚腕骨相关节,像树根一样插入,所以是非常稳定的关节,构成了手部持握过程中的中轴。而凸向背侧的横弓,加大了手掌的深度,第一、第四五的鞍状(合页状)的腕掌关节则实现了手掌对持握对象的适应。

手部的软组织

手骨之间存在静态和动态稳定结构,其中静态稳定结构包括韧带、关节囊、掌板结构,掌骨间还有掌骨间深横韧带,腕关节尺侧还有三角纤维软骨复合体加大稳定性和适应性。掌指关节及近指间关节的稳定系统像盒状包覆着,它包括附着于近端骨的侧方压迹和远侧骨底侧结节,还包括其近端的副侧副韧带,另外重要结构是掌侧的掌板和背侧的关节囊。

由于掌骨头、指骨头均不是正圆的辐轮状结构,掌指头纵向轴径大于横向轴径,而指间关节相反,这不但决定了手掌在抓握物体时掌指关节由于侧副韧带紧张而稳定,从而稳定把持,而且也决定了在手部制动中位置,在手掌固定中,“拾蛤手”位,加大关节面接触,减少关节腔腔隙,从而减少渗出和粘连。

手部的动力稳定结构包括手内在肌和外在肌,内在肌即起点和止点都在手骨部,包括骨间掌侧肌、骨间背侧肌、蚓状肌和大小鱼际肌。

手部内在肌的动力都是为了实现手部抓握功能,骨间背侧肌实现的手指的张开,他的起点是在掌骨间隙,止点为和中指相远离侧的近节基底和指背腱膜,而骨间掌侧肌的止点正好相反,从而实现了手指的并拢。骨间肌也实现了掌指关节屈曲的初始阶段。

手掌两侧的凸起是大小鱼际肌,在他们的动力下,实现第一、第四五腕掌关节的聚拢持握功能。其中大鱼际肌起点大多在舟骨结节、大多角骨和其附着韧带,拇收肌横头起点在第三掌骨,止点在拇指近节指骨基底尺侧,肌肉在握剪刀剪切时功能最为典型。拇短展肌起点靠近端,位于舟骨结节部位,止点在近节指骨基底桡侧,实现了“展”的功能,拇短屈肌起点靠远端,止点同样在近节指骨基底桡侧,实现的是“屈”的功能。拇对掌肌止点位于第一掌骨桡侧缘,实现的是拇指的对掌功能。小鱼际同样可以这样去理解和记忆,包括起点靠豌豆骨的展肌,靠远端的屈肌和止于第五掌骨尺侧缘的对掌肌。所以,解剖结构是功能的基础。

从手掌的层次来说,在骨间肌掌侧,最深层的就是掌深弓及其分支和尺神经深支及其分支,掌深弓发出掌心动脉加入指掌侧总动脉,尺神经深支发出分支支配骨间肌、3-4蚓状肌、小鱼际肌和拇收肌。大鱼际肌余下肌肉和1-2蚓状肌为正中神经支配。而这些结构走形在拇收肌横斜两头之间。

再往浅层,就到了外在肌群了,2-5指深浅屈肌腱,拇长屈肌腱,其中拇长屈肌腱在腕管桡侧,经拇短屈肌及拇收肌之间抵止于拇指远节指骨基底掌侧。2-5指分指深浅屈肌腱,其中浅腱止于中节指骨基底两侧,深建止于远节指骨基底掌侧。蚓状肌起于指深屈肌腱桡侧,止于指背腱膜桡侧腱,其富含大量肌梭感受器,被认为是屈伸肌腱之间的调节肌。再浅层是神经血管层,神经层为正中神经及尺神经浅支,分别支配桡侧三个半手指及尺侧一个班手指,血管为掌浅弓及其分支。

手外科一个较为常见的疾病为腕尺侧管综合征,较难理解。图示的是腕尺侧管结构,尺神经和尺动脉在腕横韧带浅层分为浅深两支,其中深支绕豆钩管向桡侧支配深部肌肉,血管同样走形后构成掌深弓。豆管四壁,掌侧为豆骨之间的韧带,背盖为腕掌侧筋膜,两侧壁为勾骨及豌豆骨的相对侧侧壁,再次狭窄间隙因肿瘤、骨折造成压迫引起相应的症状。

指纤维鞘是由指关节掌板和间韧带纤维共同围成的骨-纤维性管道,屈指肌腱腱鞘包括纤维鞘及滑液鞘,其中覆盖掌指关节和近节指骨中部的部分很厚,由环形纤维组成,两厚部中间被一斜行交叉纤维组成的稍薄段连接,另两较厚的环形纤维束在中节指骨中央及近指间关节水平。

肌腱纤维鞘像我们的穿线盒,起到固定作用,但如果变窄或粘连,腱在运动时产生障碍,出现扳机指或狭窄性腱鞘炎。

拇指屈指腱鞘包括横行和斜行纤维束,横行纤维束可切除以治疗腱鞘炎,斜行纤维束需要保护。

肌腱腱鞘包括纤维鞘和腱滑液鞘,滑膜鞘从骨面移行到肌腱时形成的双层滑膜皱襞叫做腱系膜和腱纽,其间通行有分布于肌腱的血管、淋巴管和神经。

手部的骨筋膜鞘

以上为指掌侧的解剖结构和功能,其在沿其起始走形的同时又存在横向相互之间的毗邻关系,这对理解其功能单元和空间结构具有重要意义,也是我们理解疾病,进行外科治疗中的基础。

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