靠近重要血管、神经的软组织肿瘤如何治疗?

2019-08-27   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:85 我要说

软组织肿瘤或肿块如果靠近重要血管、神经,临床上治疗是比较棘手的。如何完美切除肿块且不损伤血管、神经,需要技术和知识的绝对结合。

什么叫重要的血管、神经呢?

比如:颈部或上肢的臂丛神经、尺神经、正中神经、桡神经;下肢膝关节后侧的腘动脉、静脉和坐骨神经分支的胫后神经或腓总神经;髋关节周围的股动脉、静脉和股神经等,这些位置所提及的都是重要血管和神经。

非常靠近这些重要血管、神经的软组织肿瘤治疗都是很麻烦的,手术要求是非常高的。原因在于医生不仅需要切除干净软组织肿瘤,还必须保护好血管和神经不受到损害,这是非常高难度的事情。

如何处理可疑边界的问题?

有时候为了保护神经、血管,手术医生可能会对肿瘤的切除存在一些可疑边界的问题。如果遇到术中血管和神经可能受到损伤,在保护血管、神经与切除肿瘤之间,存在一个重要的平衡和如何把手术做到极致的问题。这个问题是完全是临床的技术细节和水平问题,而不是教科书所总体描述的问题。

对于这类靠近重要血管、神经的软组织肿瘤,最好术前做一个穿刺活检,明确病理学,这个过程很重要;但并不是所有的软组织肿瘤都必须术前穿刺活检,因为有一些可以直接切除活检,明确好病理学之后,有助于临床决策。

如果肿瘤很大而且病理学提示放疗敏感的,可以进行术前放疗,一般术前放疗的总剂量大约是50Gy,这种放疗有时候不仅可以将肿瘤边界更加清晰,还可以使手术时候血管、神经与肿瘤之间更加容易分离操作。

如果病理学证实是良性肿瘤,则可以术中倾向于保护好血管和神经,手术医生不容易出现损伤血管、神经的操作。如果是恶性且血管、神经黏连很严重,那么准备截肢手术更靠谱一些,因为挽救生命比局部切除不干净更有价值。

在具体手术操作中,有一种局部技术,这种手术技术是利用血管上的鞘膜,术中将鞘膜打开后,在鞘膜之中分离血管,然后将鞘膜当作阻挡肿瘤的“墙”,那么肿瘤切除时就有了保护血管屏障。这种技术对医生的要求很高,需要医生具有耐性的操作和丰富的经验。

此外,手术中操作的解剖学顺序极其重要。一般而言,我们会首先在正常的区域中寻找到重要血管和神经,然后沿着血管和神经逐步去分离肿瘤,这样就可以确保血管和神经不会被损害,同时有利于将肿瘤切除的范围足够干净。

如何实现充分的显露范围?

这种时候手术的显露范围一定要充足,不充足的显露是非常危险的。显露清楚手术范围,绝对是外科医生的重要的基本技术之一。在保护和显露血管和神经分离清楚之后,软组织肿瘤的其他边界就按照骨与软组织肿瘤手术切除范围和要求进行R0切除。

此外,在分离处理血管时候可以采用电刀,但是必须在20-25左右的强度上;在处理神经过程中禁止采用电刀,因为会造成神经的电刺激损伤,这些基本的基础细节是非常重要的。

所以,靠近重要血管、神经的软组织肿瘤或肿块治疗不仅仅是策略问题,也是技术问题,必须联合所有的知识和技术,才可以完美的治疗好患者。

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