干货|脊柱内镜日间手术的实践经验与探讨

2019-01-28   作者:南昌大学第二附属医院 程细高 点击量:13 我要说

一、日间手术(Day Surgery or Ambulatory Surgery)定义

国际日间手术学会推荐的日间手术定义是“病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的,不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作。”另外一组重要的人群是那些需要过夜观察的病人,学会建议将其称之为“日间手术-延期恢复病人”,其定义是“在日间手术中心/单元(独立或在医院内)治疗的病人,需要延期过夜恢复,次日出院。

最先于1909年James Nicoll就报道了他在英国格拉斯哥皇家儿童医院为近9000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的儿童开展日间手术。

日间手术的特点在于“手术时间短,术者操作稳定熟练和病人快速康复”。

二、脊柱内镜技术的优势与开展脊柱内镜日间手术的必要性

脊柱内镜技术的优势:

1、 大部分患者可局部麻醉,术中能与病人互动,出血量少;

2、皮肤切口约7mm,对肌肉软组织创伤小,基本不破坏正常的组织结构;

3、术后症状缓解明显,术后当日可下地活动,平均4周恢复日常工作;

4、康复快,护理简单。

脊柱内镜技术的特点辅以现代外科快速康复理念,完全可以成为日间手术。从过去十年的国外历史经验来看,日间手术显著降低了国家和个人的经济负担;住院时间短,加快病床周转率;患者术后感染率低,住院总费用降低,于患者于医生都收益。

三、开展脊柱内镜日间手术模式的实践要点

1、预约手术需严格评估与宣教

A、严格把握手术适应证,才能保证患者安全、快速地周转:

如:单一节段或两节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病...患者无严重基础疾病,患者的年龄不受限制。

B、准确评估患者社会属性:

如:患者是否愿意日间手术,是否有家属陪护,家与医院的距离,患者家庭背景,电话是否通畅,工作情况,受教育情况等。

C、入院前一般检查项目和详细的健康宣教:

如:入院前通过血液学检查、心电图、胸片等评估基础情况。腰椎正侧位、过伸过屈位,CT/MRI明确是否可以进行脊柱内镜手术。若对诊断可疑,可通过3D-CT、3D-MRI及介入诊断技术等进一步明确。

确定可接受手术,医生通过电话、微信与病人沟通,预约住院和手术。

健康宣教:让患者了解手术过程,手术当天会发生什么,术后预期结果,术后需要卧床休息时间,术后家属护理措施,为患者和照顾者提供合理使用镇痛药物的教育,为患者提供疼痛日记和药物使用日记,提供心理支持等

2、术前精准诊断

精准诊断带来精准治疗:接受脊柱内镜日间手术的患者由于手术之前一直处于未住院状态,因此术前的精准诊断是非常关键的一项内容,对日间手术开展的成功与否起至关重要的作用。

临床工作中有众多患者的诊断存在一定困难,需借助特殊的诊断方法:

3D-CT:可观察骨性结构狭窄,如椎间孔区域狭窄,此类患者可行脊柱内镜下椎间孔扩大出口神经根减压治疗

3D-MRI:普通MRI无异常,3D-MRI发现游离髓核,行脊柱内镜取出游离髓核

3D-MRI:对一些特殊类型的椎间盘突出(如极外侧腰椎间盘突出)可起到更加准确的诊断作用

介入诊断技术:选择性神经根阻滞技术、椎间盘造影技术等,不仅可以从患者的主观感受进一步精准诊断,同时对脊柱内镜手术的疗效可以起到预测作用。

怀疑融合临近节段极外侧突出,选择性神经根阻滞术明确诊断

3、手术方案合理规划

手术入路的选择:椎间孔入路、椎板间入路、椎板开窗入路;

特殊工具的准备:磨钻动力系统、可弯曲髓核钳等;

有些病例椎板间入路手术更加简单,尤其对于L5/S1脱垂病例

高度脱垂病例可选择椎板开窗入路,需准备磨钻动力系统

L5/S1钙化型突出(骺环离断症),椎板间减压更加充分彻底,需配备磨钻动力系统

4、进一步提高微创手术理念与技巧

脊柱内镜日间手术相对于非日间手术,需进一步微创化,类似于“取异物”手术,要求对于正常结构的破坏降到最低,如腰椎后纵韧带的保护就至关重要。

术前造影显示后纵韧带完整性,术中保护后纵韧带

脊柱内镜日间手术需进一步提高穿刺的精准性,避免反复穿刺。


靶向穿刺

5、术前、术中与术后管理

1. 超前镇痛、术中镇痛与术后镇痛(多模式、个体化、合理镇痛);

2. 控制手术时间<2h,尽量减少输液量,术后早期进食;

3. 护理人员的工作贯穿日间手术的始终,术后应早期进行心理护理及护理知识传授。

4. 术后观察与并发症处理:观察生命体征、腰腿部症状是否缓解、伤口是否渗血、肿胀等;存在基础疾病的患者延长观察时间;并发症如疼痛、头晕头痛、恶心呕吐等给予积极处理;怀疑存在神经损伤者需转入普通病房进一步观察和治疗。

5. 离院标准:生命体征平稳,伤口无肿胀渗血;术后VAS<3分,无需进一步处理的并发症;饮食及大小便正常,活动正常;患者有陪床看护。

6. 出院支持与随访:出院宣教及详细的出院小结;出院带药、详尽的术后康复锻炼计划;电话及微信随访,门诊复诊

张西峰教授报道自2014年5月至2015年上半年完成脊柱微创-日间手术629例,通过VAS疼痛评分、ODI、改良Macnab评分标准对患者进行术前术后整体效果评价,结果表明,患者术后症状得到明显缓解,术后总体优良率达到95.72%。

南昌大学第二附属医院脊柱微创团队自2016年1月开始施行脊柱内镜日间手术,至2018年6月完成脊柱内镜手术1386例,其中日间933例,非日间453例;两组手术时间、术后VAS评分、ODI、改良Macnab评分标准、神经损伤率、感染率及再次手术率均无统计学差异,但日间手术组住院时间、住院费用及患者满意度评分高于非日间手术组。

总结

脊柱内镜日间手术的优势:规范化,医疗活动规范、有序(临床路径);简易化,医疗行为更加简易;经济化,患者花费低、医护收入高;精准化,专业的团队、娴熟的配合。医院获得性感染率更低、提高医护工作效率、保护患者隐私。

脊柱内镜日间手术将成为脊柱内镜手术的正常形式,独立的脊柱内镜日间手术中心和专业的脊柱内镜医护队伍将越来越多,权威的监控及评价机制将进一步建立,以促进脊柱内镜日间手术的健康发展。

作者简介:


程细高,中共党员,博士,主任医师,教授,申请-考核博士生导师,博士后合作导师,自2013年至今担任南昌大学第二附属医院骨科科主任(正科级),江西省骨科研究所所长,骨科博、硕士学位点负责人,江西省微创脊柱外科领先学科学术带头人,外科教研室副主任。曾赴韩国我立德医院神经脊柱诊疗中心、哈佛大学医学院学习。

担任中华医学会微创与智能学组副组长、中华中医药学会脊柱微创专业组常委、中华中医药学会脊柱内镜技术研究组常委、中国研究型医院学会骨科微创脊柱外科学组常委、中国康复协会脊柱微创学组常委、中华医学会骨科学分会第十届委员会青年委员会委员、江西省研究型医院学会骨科分会会长、十省市微创脊柱联盟江西省组长、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员、江西省骨科专业委员会常委兼秘书长、江西省骨科医师协会常委。

获得团中央、卫生部全国青年岗位能手、江西省学科学术带头人、江西省百千万人才工程人选、江西青年五四奖章获得者、江西省卫计委突出贡献的中青年专家、江西省青年科学家、江西省高校青年教师教学竞赛一等奖、南昌大学师德师风十大标兵、江西省卫生厅抗震救灾先进个人、江西省第五批学科带头人、领导的骨科获“江西省青年文明号”、“医院先进集体”、江西省医学领先学科及“江西省向上向善龚全珍式好集体”等荣誉称号

主持的两项成果鉴定达“国际先进、国内领先”水平,并获两项江西省科技进步三等奖、脊柱内镜改良等获得五项国家专利、获医院优秀新技术一等奖、二等奖、三等奖各一项主持国家自然科学基金三项,省级科研项目八项,累计资助金额达300余万元,参编论著五部。发表研究论文50余篇,其中SCI收录27篇。

全国骨科专家,擅长骨科常见病与疑难疾病的诊治,在脊柱外科领域具有很深的造诣,率先在江西省开展脊柱微创、显微颈椎及脊柱内镜的医、教、研工作,为全省乃至全国输送了大量的脊柱与脊柱微创领域人才,为江西省骨科事业的发展做出了重要贡献。

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