1991年Bertelli 前臂内、外侧皮神经营养血管的解剖，提出neurocutaneous flaps，1992年Masquelet小腿皮神经营养血管皮瓣。但当时皮神经营养血管皮瓣是带蒂皮瓣，只能局部转位修复创面。

我们从2005年1月至2017年9月，采用吻合血管的皮神经营养血管穿支皮瓣修复四肢创面共81例，其中腓浅动脉皮瓣10例，桡侧副动脉穿支皮瓣30例，腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣16例，带腓肠神经的腓动脉穿支皮瓣25例。

对临床上20例做CTA的病人观察、测量腓浅动脉、桡侧副动脉、腓肠外侧浅动脉、腓动脉的出现率和起始处血管口径。

观察临床疗效，比较四种皮神经营养血管皮瓣的临床效果。

结　果

四种穿支皮瓣CTA测量

切取腓动脉穿支皮瓣（25例）、桡侧副动脉穿支皮瓣（30例），出现率是100%，腓肠外侧浅动脉出现率81%（13例），19%（3例）的病例因血管太细改为腓肠内侧浅动脉。腓浅动脉的可利用率为60%（6例），其中40%（4例）改为腓动脉穿支皮瓣。

除1例腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣远端部分坏死，经换药愈合外，其余皮瓣全部成活。

讨　论

1.超级显微外科超级显微外科提出后（血管口径0.3～0.8mm），以前认为因管径太小不能吻合的血管，应用超级显微外科技术后可进行吻合，因而增加了很多新的皮瓣供区。组织移植的供区可根据受区需要的组织类型、组织量、相似程度、色泽等进行综合匹配选择，做到缺什么补什么，实现精准修复，达到更满意的修复效果。近年来超级显微外科技术成功用于皮神经营养血管穿支皮瓣。

2.如何定位穿支血管？目前确定穿支的方法主要有：普通多普勒、3D彩超多普勒、CTA造影、磁共振造影、吲哚氰绿荧光造影，其中3D彩超多普勒、CTA造影比较常用。

3.如何选择皮瓣？应根据创面的需求，根据能否带上皮神经修复皮肤感觉功能？皮瓣面积大小？是否存在血管太细不能吻合的情况？皮瓣是否臃肿？来选择。

我们的应用经验，桡侧副动脉穿支皮瓣（臂外侧皮神经，前臂后皮神经）、腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣（腓肠外侧皮神经）、腓浅动脉皮瓣（腓浅神经）都可以带上皮神经修复创面处的感觉功能。而腓浅动脉伴行的腓浅神经，在小腿中上段仅伴行腓浅动脉没有发出感觉的皮支，故不能重建创面处的感觉功能。

腓动脉穿支皮瓣（带腓肠神经）面积比较大，可以修复大面积的缺损，同时还可以桥接部分血管缺损；桡侧副动脉穿支皮瓣（臂外侧皮神经，前臂后皮神经）、腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣（腓肠外侧皮神经）、腓浅动脉皮瓣（腓浅神经）仅能修复中小面积的缺损。

腓浅动脉和腓肠外侧浅动脉因血管口径比较细，特别是腓浅动脉，变异很大，不能利用率高达40%，腓肠外侧浅动脉不能利用率达20%。四种皮神经营养血管皮瓣，桡侧副动脉穿支皮瓣最臃肿。

典型病例

术前患者左手虎口挛缩

设计腓浅外侧动脉皮瓣

术中切取皮瓣

术中皮瓣成型

术后手指功能恢复良好