2017小儿骨科最新进展JBJSa

2017-08-29   文章来源:What's New in Pediatric Orthopaedics. Kelly DM, Weiss JM, Ma   作者:朱彤,李明磊,王恩波,贾国强,唐欣 点击量:14 我要说

创伤

小儿创伤性截肢是儿童骨科创伤感兴趣的主题之一。Borne等人对2007年至2011年国家创伤数据库进行调查,确定了2338名接受截肢手术的患者。男性患者比女性多3倍。手指(54%)和脚趾(20%)是最常见的截肢部位。尽管公众意识已提高, 但割草机损伤仍在5岁及5岁以下儿童中较常见。

Loftis等人报道了与机动车事故相关的骨创伤。通过回顾967个12岁及12岁以下在机动车事故中遭受创伤患者的记录,他们发现不系安全带的乘客(最常见的是大龄儿童)更容易遭受胸部损伤,开放性头部创伤,以及开放性上肢创伤。

尽管治疗儿童骨折最常用的方法是石膏固定,但这种方法并不是没有并发症的,拆除石膏通常会导致皮肤并发症。在石膏应用期间,操作者的培训与棉垫的填充能减少拆除石膏相关并发症的发生。一个回顾性调查发现,在对操作者的培训与填充棉垫之前,石膏相关皮肤问题的发生率为13.6‰。干预后此发生率为6.6‰。衬垫的应用是减少移除石膏并发症的另一个方法。Stork等比较了带和不带衬垫(通常应用于防水石膏)的儿童模型进行石膏拆除发生皮肤并发症的情况。有经验的和没有经验的医疗服务人员都表示在有衬垫的情况下石膏锯损伤皮肤的几率更小,这一结果提示应用衬垫的石膏可以降低拆除石膏导致相关损伤的风险。另一项研究计划正在临床中进行。

上肢创伤

对于桡骨远端屈曲型骨折,夹板是一种安全首选的石膏替代品,并且受到近期文献的支持。一篇综述对8篇随机前瞻性研究进行分析,比较应用夹板和石膏固定治疗桡骨远端屈曲骨折的优缺点,证实了夹板在功能、成本和便利度上都更为优越,并且不增加并发症的发生率。

一篇包含2590例前臂骨折的回顾性分析发现再骨折与残余成角大于15度相关,这提示成角较大的骨折需要更长时间的固定。

在过去几年中,儿童肘关节骨折的诊断及治疗受到极大关注。Ryan等证实了在5岁及以上儿童肘关节侧位片中肱骨前缘线平分肱骨小头。然而,在1/3小龄儿童中,肱骨前缘线位于肱骨小头前1/3。美国矫形外科医师学会(AAOS)提出的治疗肱骨髁上骨折的合理应用标准(AUC)在一项回顾性研究中得到验证,以明确治疗的合理性。在94例患者中,84例的治疗视为合适的。9例视为可能合适的,1例为不合适的。令人惊讶的是,开放性与闭合性肱骨髁上骨折有相似的临床及影像结果。

在两篇文献中发现,在肱骨外髁骨折中,螺钉固定优于克氏针固定。Schlitz等人在一项生物力学研究中发现,螺钉固定与克氏针固定相比能够为骨折提供更好的稳定性。在一项回顾性研究中,Gilbert等人发现43例克氏针治疗的患者中有3例出现骨折延迟愈合,而41例螺钉固定治疗的患者中没有骨折延迟愈合发生,且石膏固定时间更短,肘关节活动范围更大。Ormsby等建议当克氏针固定时,不应把针尾埋于皮下;在60名克氏针埋于皮下的病例中有40%发生了继发感染。

Ersen等进行的一项前瞻性随机研究,在69名15至75岁的患者中比较上肢悬带和八字绷带对锁骨骨折的治疗。八字绷带更难实施,且应用这种固定方法使疼痛更重。

下肢创伤

在2016年,股骨颈骨折中关于股骨头坏死和其他并发症的危险因素被重新审视。Spence等回顾性分析了70例股骨颈骨折患者,发现29%出现股骨头坏死。危险因素有骨折移位程度和骨折的位置。在 58名股骨颈骨折患者中,Ju等发现在受伤24小时以后接受解剖复位和内固定治疗的患者,比达到骨折轴线"可接受的"闭合复位及螺钉固定的患者有更好的预后,提示复位和暴露骨折位置可能比手术的时机更重要。

儿童股骨骨折治疗的更新验证了2009AAOS儿童股骨干骨折治疗的临床实践指南的影响。对2007至2012年间治疗的361例儿童股骨骨折的治疗回顾分析,发现该指南没有对儿童医院的治疗产生太大影响。一项研究对比了股骨干骨折逆向弹性随内针固定的外侧和内外侧入针技术,在肢体短缩、骨折愈合和内固定物拆除方面没有显著差别。内外侧入针更容易发生骨不连,但外侧入针更容易发生大于10度的成角愈合。外侧入针较内外入针技术减少30分钟手术时间。

Edmonds等在一篇关于胫骨棘骨折的回顾性研究中发现,这类骨折可能不需要先进的成像技术比如计算机断层摄影(CT)来描述骨折移位程度。关节镜和切开复位比单纯复位和石膏固定更能减少未来手术的风险,尽管关节纤维化在接受手术的病人中更常见。

运动医学

儿童和青少年运动过量引发的损伤持续引起关注。Bell等人发现早期就开始进行专业训练的高中运动员发生运动过量损伤的几率更大。 大型学校里的运动员更有可能专门从事每年8个月以上训练量的专项运动,并有更大的几率发生膝关节损伤和运动过量损伤。对运动损伤和运动过量损伤的预防应该得到重视。一项运动损伤预防方案的meta分析发现,在执行这些方案的运动员中运动损伤率降低,与没有执行运动损伤预防方案的对照组相比,受伤率降低的非常明显。 在一项包含15岁和16岁女子足球和手球运动员的前瞻性随机研究中,Zebis等发现,通过12周运动损伤预防方案的学习能够改变激动-拮抗肌肉预活动的模式。

对报道了骺板未闭合患者行前交叉韧带(ACL)重建的文献进行了系统回顾。Collins等人发现有16例发生成角畸形,29例肢体不等长。 膝外翻是最常见的畸形(13例,81%)。25%的成角畸形患者和47%的肢体不等长患者应用的是骺板规避技术。Gornitzky等人对高中运动员发生前交叉韧带(ACL)撕裂的发生率和年度风险,按性别和体育运动类别进行了meta分析。女孩比男孩更容易发生ACL撕裂,而风险最高的运动是橄榄球,足球,篮球和曲棍球。Johnsen等人进行了一个基于青少年人群的队列研究,结果显示参与对抗性运动显著增加了ACL撕裂的风险。从事对抗性运动的女运动员与从事非对抗性运动的女性运动员相比,发生ACL损伤的的风险是对照组的5倍,而从事对抗性运动的男性运动员的风险则是非对抗性运动组的4倍。

脊柱骨科

支具佩戴仍然是青少年特发性脊柱侧弯的治疗方式之一。Karol等研究发现医生基于正规监测数据的建议,能够提高患者的每日佩戴矫正支具的时间。Schwieger等分析了青少年特发性脊柱侧弯佩戴支具队列中的数据,发现与仅观察而不采取治疗措施的患者相比,在采用脊柱外观和儿童生活质量问卷调查中,支具治疗对身体外观形象和生活质量没有负面影响。

后路椎体切除术(PVCR)是治疗严重脊柱畸形的有效但高风险的手术。为了量化成角畸形角度与手术风险的相关性,Wang等描述了总畸形角比(T-DAR)的概念,它是以测量的最大Cobb角总和除以涉及冠状(C-DAR)和矢状面(S-DAR)的椎骨数计算的。在一项包括202名行PVCR的脊柱畸形的成人和儿童患者的观察队列中评估了这些比值;4.0%的患者术后出现新的神经功能缺损。高T-DAR(≥25)或S-DAR(≥15),与术中脊髓监测显示的高风险和新的神经功能缺损直接相关。

近来,为了尽量减少住院时间,许多脊柱畸形治疗中心已经实施了特发性脊柱侧弯手术治疗的快速康复路径。Muhly等人报道,对患者的多模式疼痛管理和早期宣教的标准化路径减少了住院时间,并且不会增加疼痛评分或再入院率。Rao等描述了术前的护理教育结合改良的术后护理方案,能够缩短患者恢复的时间和出院时间,同时增加患者满意度。Sanders等人发现快速出院路径使平均住院时间从5天降低到3.7天,术后住院费用下降了22%。

早发型脊柱侧弯(EOS)的治疗仍然具有挑战性。Choi等人对使用磁控生长棒治疗的EOS患者进行了多中心系统性回顾,与传统生长棒相比,其感染率较低,但植入物相关并发症的发生率相似。 McCarthy和McCullough通过5年以上的随访描述了用Shilla生长引导技术治疗EOS的结果,他们发现尽管其并发症发生率高,但更有利于侧弯的矫正,脊柱生长和恢复矢状位的轴线。与传统的生长棒策略相比,预计手术总数减少73%。

手和上肢

先天性手和上肢异常的Oberg,Manske和Tonkin(OMT)分类于2014年由国际手外科协会联合会(IFSSH)批准。该分类系统将先天性差异分为“畸形”,“变形”,“发育不良”和“综合征”。Bae等人通过来自前瞻性,多中心先天性上肢差异登记处的随机选择队列,研究了OMT分类的可靠性。对于观察者之间的可靠性显示出高度的一致性,并且证明来自不同机构的4名儿童手外科医生中观察者的可靠性几乎完全一致。

大多数先天性尺桡骨融合的儿童前臂功能丢失很少,无需手术干预。然而,双侧受累或者过度旋前(>60°)的患者可能会从前臂去旋转截骨中受益。 Simcock等描述了在融合水平进行的31例前臂去旋转截骨术的手术结果。 手术技术是标准化的,包括预防性前臂筋膜切开术。并发症发生率为12%,但骨筋膜室综合征,血管损伤,骨不愈合,以及固定丢失均未发生。Hwang等描述了另一项用于治疗先天性尺桡骨融合截骨技术(截骨位置在尺骨的近三分之一和桡骨远端三分之一),结合或不结合尺骨的髓内固定。未发现主要并发症,但部分患者存在轻度成角畸形。

肌肉骨骼感染

不能正确诊断和治疗化脓性关节炎是儿童严重残疾的潜在来源。在莱姆病流行地区,由于临床和放射学特征的重叠,区分化脓性关节炎和莱姆病是有挑战性的。Baldwin等回顾了189例有膝关节积液的患者的病例记录,这些患者最终被诊断为化脓性关节炎(细菌培养阳性或滑膜白细胞计数>60,000细胞/mm3)或莱姆病(Western blot检测到莱姆免疫球蛋白G阳性)。化脓性关节炎的独立预测因素为<2岁,发热史,C反应蛋白(CRP)>4mg/L,膝关节小范围活动即出现的疼痛。

对于疑似肌肉骨骼感染的患儿治疗的一个关键问题是在确定病原菌上存在一定难度。Carter等人前瞻性地研究了使用聚合酶链反应(PCR)来补充化脓性关节炎儿童的诊断,发现PCR在20.6%的培养阴性病例中鉴定出细菌存在。然而,从取样到获得PCR结果的时间较长(平均值为14.6天),因此限制了该测试目前在临床上的应用。

虽然大多数患有化脓性关节炎的患儿通过单次手术引流能够治愈,但有些患者需要多次手术。在回顾性分析105例通过手术治疗的化脓性关节炎患儿的病例记录时,Telleria等确定了二次手术的危险因素,其中包括延迟诊断,就诊时已经有菌血症,以及就诊时或术后4天内CRP明显升高。这些研究结果表明,对于单次清创失败的患者在术前是可能识别的,对于这类患者需要更积极的治疗。相邻组织感染可能是初次手术引流失败的原因之一。Rosenfeld等回顾性分析了87例化脓性关节炎患者的磁共振成像(MRI)表现,并指出59%的患者有临近组织的感染(骨髓炎,骨膜下脓肿或肌内脓肿)。年龄>3.6岁,CRP>13.8 mg/L,症状持续时间>3天,血小板计数<314×10³/µL,嗜中性粒细胞绝对计数>8.16×10³/µL可预测相邻感染。

髋关节

美国矫形外科医师学会(AAOS)制定了从出生至6月龄婴儿髋关节筛查及发育性髋关节发育不良(DDH)非手术治疗的循证指南。该指南是由美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)、北美小儿骨科学会(Pediatrics Orthopaedic Society of North America,POSNA)、儿科放射学会(Society of Pediatrics Radiology,SPR)、医学超声诊断学会(Society of Diagnostic Medical Sonography,SDMS)等共同签署制定。根据现有的文献,只有2项证据等级为“中等”的文献不支持所有新生儿进行超声筛查。但是如果婴儿有以下1个危险因素,6个月前应行影像学检查:即臀位、家族史或髋关节不稳定史。此外以下是证据等级有限的一些观点:4月龄以上的患儿应拍摄骨盆正位片而不是超声;查体髋关节不稳定婴儿应利用超声来决定治疗方案;对6月龄以下髋关节筛查结果正常婴儿进行重复检查;对查体正常但超声异常的婴儿采取观察而不使用支具干预;不稳定的髋关节立即或延迟使用支具治疗,对髋关节不稳定患儿首次治疗使用Von Rosen支具而不是Pavlik、Craig、Frejka支具;在治疗不稳定髋关节时行阶段性的查体和超声检查。

对术前行Bryant皮牵引能否降低切开复位及股骨头坏死发生率进行了研究。Sucato等对3岁以下DDH患儿进行回顾性研究,包括342髋,随访近30年,术前行Bryant皮牵引患儿276髋,其中包括无法复位和Ortolani 阳性患儿。结果表明,对这两种脱位方式的患儿皮牵引并没有增加闭合复位成功率,也没有降低股骨头坏死发生率。

两个和股骨头骨骺滑脱(Slipped Capital Femoral epiphysis,SCFE)相关的研究应用术中颅内压(IntraoperativeIntracranial Pressure,ICP)监测设备评估不稳定型SCFE。Jackson等对9例切开复位改良Dunn手术的不稳定型SCFE患者行术前术后超选择性旋股内侧动脉造影灌注,同时这些患者也做了术中ICP检测。结果是6例患者术前股骨头无血液灌注,术后4例获得了再灌注。5例患者术中ICP检测证实获得术中再灌注。2例发生了股骨头缺血性坏死,包括1例术中ICP证实再灌注患者。作者认为,即便术中ICP证实血液再灌注,也不能保证缺血性坏死不会发展,缺乏血液灌注可以预测缺血性坏死。Schrader对23例(29髋)螺钉固定治疗SCFE患者的术中ICP检测的实用性进行了研究。包括15髋不稳定髋关节,手术要点包括轻柔的闭合复位和将ICP监测仪插入7.0mm空心螺钉中,其中六例不稳定型患者无血液灌注,但经皮关节囊减压后6例患者均恢复血流,在随后的2年随访中无缺血性坏死发生。

神经肌肉疾病

有两项研究评估了用股骨近端截骨术治疗脑瘫伴有髋关节畸形的儿童。Shore等观察了应用内翻去旋转截骨术(VDRO)治疗的320例(567髋)的中期结果(平均随访8.3年)。他们发现,年龄更大,大运动功能分级系统(GMFCS)评分较低,和外科医生手术例数的增加是手术成功率改善的相关预测因素,而关节生存率则由其随后需要进行的外科手术,或髋关节外移比例>50%决定。此外,他们发现在内翻去旋转截骨术(VDRO)时进行软组织松解是避免翻修手术的有利因素。在另一项研究中,观察了93例(平均年龄6.2岁,175例受累的肢体)进行股骨去旋转截骨结合多部位软组织手术的脑瘫患者。通过评估术前和最后一次随访(平均6.3年)时临床体格检查和步态分析结果,探讨手术改善股骨前倾并维持矫正和步态改善的能力。结果发现髋关节内外旋活动范围得到显着改善,步态分析也显示髋关节水平面旋转和足的行进角得到最大程度改善。

在一项用随机、三盲和交叉设计的前瞻性研究中,评估了肉毒杆菌毒素A(BTX)注射对脑瘫和相关神经肌肉脊柱侧弯患者脊髓肌肉的影响。将BTX注射液与盐溶液(NaCl)进行比较,并在超声引导下以6个月为间隔给药。结果包括放射学参数,生活质量结果评分以及关于儿童福祉的家长访谈。共观察16例患者,除1例患者因出现肺炎导致死亡而早期终止外,有限的数据分析显示,BTX与NaCl相比并无影像学或临床上的改善。

马蹄内翻足

对应用Ponseti法治疗的马蹄内翻足畸形患者,在跟腱延长术前行影像学检查对于治疗效果的预测价值进行了评价。所有的放射学参数研究中,只有在足最大背伸侧位片上背伸受限与马蹄足的复发风险增加有关。足背屈超过15°预示着Ponseti法治疗的成功。Bocahut等报道了他们物理治疗失败而进行手术治疗马蹄足的经验。在这项超过14年的研究中 (1995年至2009年),他们对137名患者进行了内后方的软组织松解,随访的平均时间为10.8年。其中矫正不足(11足)和过度矫正(17足)率较低,按照国际马蹄足研究组评分平均评分良好。作者得出结论,对于物理治疗效果不佳的马蹄足患者,行广泛的软组织松解是一种有价值的治疗选择,能够获得稳定的治疗结果。相比之下,Alkar等人发现对于严重的马蹄足患者行广泛的软组织松解的治疗效果不佳。他们通过平均22年的随访,回顾性研究了66名患者(105足)的病例。其中28足发生舟骨坏死,82足发生半脱位。Ghanem-Seringe功能评分提示:优0,19足良,16足可,70足为差。32足发生中度的骨性关节炎。尽管功能和放射学检查结果相当令人沮丧,但92%的患者对治疗效果表示满意。女性相比男性的满意度要低得多,满意似乎与步态感知有关,而不满意与小腿萎缩有关。

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