病情简介

患者男性，51岁，因“颈部疼痛1月，四肢无力麻木进行性加重”入院。患者1月前无明显诱因出现颈背部疼痛，无活动受限，无持物不稳、精细动作完成困难，患者未予重视，10天前患者无明显诱因，出现双下肢无力、麻木，9天后患者不能坐起，并伴有排尿困难，大便失禁，2天前患者出现双手无力、不能握持物体，并逐渐加重致不能屈指。就诊于我科，门诊以“颈椎病？”收入院。

既往史：1月前患者因“脓胸、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌败血症、糖尿病酮症、II型糖尿病”就诊于感染科治疗，应用利奈唑胺抗感染治疗后好转出院。

入院查体：患者神情，精神可，体温37℃，心率78次/分，血压128/76mmHg，呼吸16次/分；颈部僵硬，颈椎棘突压痛叩击痛，无上肢放散痛；双上肢感觉无异常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌，伸腕、屈腕肌肌力VI级，伸指肌、屈指肌、骨间肌肌力II级；双下肢肌力I级，可见双下肢间断抽动；脐平面以下感觉减退。

颈椎正侧位片显示：颈椎退行性变，C6椎体前缘骨质破坏，欠规整。

颈椎核磁如图：可见多节段脊髓压迫。

为何无明显诱因，患者神经症状进展如此迅速？仅仅是颈椎病导致的么？还是有其他原因？

拨云见日

入院后常规给予患者营养神经等治疗，患者第二天出现体温升高，最高达38.5℃，同时血常规回报：白细胞12.81*10^9，中性粒细胞80.5%，淋巴细胞12.7%；ESR：80mm/h（正常值2-15）；CRP：1.19ng/dl（正常值0-0.8）。降钙素原：提示基本无细菌感染或是细菌感染恢复期；考虑患者存在感染！立即给予患者头孢西丁钠抗感染治疗。复查胸椎核磁、颈椎核磁、颈椎CT（如图2,3）；腰椎穿刺取脑脊液，脑脊液压力高；完善脑脊液常规、生化、免疫及结核相关检查，结合患者症状、病史、体征及辅助检查，排除肿瘤、免疫、结核、真菌感染等疾病，考虑诊断为化脓性颈椎炎，硬膜外脓肿，颈椎病，不完全性瘫痪，II型糖尿病。

病情进展

患者血培养、脑脊液细菌培养均为阴性，结合患者既往耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症病史，考虑颈椎炎也由相同细菌感染引起，应用利奈唑胺抗感染治疗。应用抗生素后患者体温正常，感染指标较入院略有改善。但患者神经症状无改善，伸指肌、屈指肌、骨间肌肌力下降为I级，决定手术治疗。

图2：如图可见脊髓多节段受压，C6、C7椎体及椎间盘高信号，C6-C7椎体后方可见高密度影，C5-C8椎体前方高密度影。脊髓内可见高信号区域

图3：如图可见C6、C7椎体不同程度骨质破坏

手术治疗：

经过数次讨论，决定手术干预。手术以清创减压为主，尽可能清除由脓肿导致的脊髓受压。由于C6、C7椎体破坏严重，行C6椎体全切、C7椎体部分切除；术前核磁可见C2/3、C3/4、C4/5间盘突出，脊髓受压明显，以C4/5节段压迫最重，综合考虑，决定仅切除C4/5间盘解除脊髓压迫；取髂骨植骨、钛板内固定重建颈椎稳定性。术中切除椎体及椎间盘送病理及病原学培养。

手术细节：

• 术中椎体前方见炎性肉芽组织，未见脓液。

• 次全切除C6椎体，见椎体后方硬脊膜表面无明显脓液，有炎性肉芽组织，小心分离切除之，少部分肉芽组织与硬脊膜粘连严重，未予强行分离，以免硬脊膜破裂。

• 生理盐水冲洗切口，用1g万古霉素溶于500ml生理盐水，冲洗浸泡切口。
  

术后结果：

术后病理结果未见异常，细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。继续应用利奈唑胺抗感染治疗。患者经术后3周抗感染及康复治疗，血常规、ESR、C反应蛋白PCT等感染指标恢复正常。上肢肌力较术前略有恢复，伸指肌、屈指肌、骨间肌肌力由I级恢复为II级；患者伤口愈合良好。术后2后复查颈椎CT（图4）显示植骨融合情况良好，颈椎核磁显示脊髓压迫解除。

图4：可见术后植骨融合良好

图5：C2/3、C3/4压迫仍存在，植骨节段脊髓压迫较术前明显改善

文献回顾：

发病率：

• 单节段的颈椎炎易发生远节段（如胸、腰椎）的椎体感染；

症状：

• 化脓性颈椎病症状多样，不典型，现有的报道最初诊断正确率仅为7.1%；

• 最初症状：发热伴颈背部疼痛；单纯颈背部疼痛；咽疼伴发热；上肢或下肢无力；行走不稳；下肢麻木......

• 往往直到出现神经功能损伤，或是神经功能损伤急剧进展才做出正确的诊断（71.4%）

• Heary等^[1]强调，脊髓和椎管的位置关系、硬膜外脓肿和骨质破坏可以引起急剧进展的截瘫。

辅助检查

• 实验室检查：

血常规、CRP、PCT、ESR---提示全身感染程度变化

血、组织培养+药敏---十分重要

生化电解质、各脏器功能指标

• 影像检查

X片、CT重建---评估骨质破坏、序列稳定性

MRI or 增强核磁---显示感染侵及范围

FDG-PET：氟-18-去氧葡萄糖正子摄影---病人不能配合行MRI的替代检查

病原学检查：

• 伴随的脊柱外的感染：肺炎、心内膜炎、败血症、中心静脉导管感染、脑膜炎、胆管炎、非脊柱的关节骨骼肌肉脓肿......

• 金葡菌42.1%；链球菌15.8%；凝固酶阴性葡萄球菌15.8%；大肠杆菌2%；铜绿假单胞5.3%^[2]；

鉴别诊断：

• 脊柱结核：

• 脊柱肿瘤：

• 急性脊髓炎：

一般及药物治疗：

• 佩戴颈托

• 营养支持

• 寻找感染源及病原学检查

• 根据病原学检查及药敏合理应用抗生素

• 功能锻炼

手术治疗：

• 原则：彻底清创减压、重建稳定性
  

病例回顾性总结：

患者中年男性，周六急诊入院，入院时未有明显感染症状，仅有颈背部疼痛伴随四肢麻木无力，且未重视患者之前的就诊经历，干扰了医生在入院初做出及时的正确诊断。当确定诊断后，再次仔细查看入院前颈椎核磁，发现入院前核磁上C6椎体前方已经出现少许高密度影，并且术前X片显示C6椎体有骨质破坏，但当时未予重视，从一定程度上错过了做出正确诊断的最佳时机。纵观文献，化脓性颈椎炎发病率较低，且起病多隐匿，早期做出正确的诊断十分困难，Liebergall等^[3]统计发现，颈椎感染从出现症状到确定诊断，平均需要2个多月，并且化脓性颈椎炎往往致残率、死亡率均高于其他部分颈椎炎，所以，早期正确诊断往往非常重要，应当引起临床医生的重视。

化脓性颈椎病往往会出现神经功能损伤的急剧进展，一旦出现，往往需要立即手术治疗。但是对于手术治疗，目前还有许多问题尚未达成共识。

争议：能否一期应用金属内植物固定？

• Fang等、Suess等、Heyd等和Stone等的报道显示，即使感染存在，一期置入内植物依旧融合成功；

• Muzii等一期行清创、椎体次全切、脊髓减压，未做固定融合，二期行融合固定（未重建后凸），术后效果满意。

• Shad等报道了5例颈椎炎术后一年内植物上存在细菌，但患者无症状。

目前基本共识：

• 一期应用内植物术利大于弊；

• 术后应长期应用口服抗生素（8w-12w）；

• 内植物最终应取出并做病原学培养；

手术时机的选择：（目前尚无共识，笔者总结）

• 出现神经症状是手术指征；

• 没有出现神经症状，但椎体存在不稳的情况，可佩戴颈托固定，但最终也应手术干预，恢复其稳定性；

• 对于存在椎体感染伴有硬膜外脓肿，椎体破坏不重，稳定性良好的无神经症状患者，是否行手术治疗以避免压迫进展，还存在争议，

• 微创手术治疗也是一种选择。
  

总结

• 颈椎炎在脊柱炎中较罕见，但致残率、死亡率高；

• 早期诊断十分重要；

• 多发生于C5/C6，常累及单节段；

• 颈椎炎常伴发远节段椎体的炎症，脊柱全长核磁十分必要；

• 一旦出现神经症状，应尽早手术干预；

• 术后应继续应用抗生素8-12周，内植物最终应取出。
  

参考文献

[1]Heary R F, Hunt C D, Wolansky LJ. Rapid bony destruction with pyogenic vertebral osteomyelitis[J]. SurgNeurol, 1994,41(1):34-39.

[2]Urrutia J, Zamora T, Campos M.Cervical pyogenic spinal infections: are they more severe diseases thaninfections in other vertebral locations?[J]. Eur Spine J,2013,22(12):2815-2820.

[3]Liebergall M, Chaimsky G, LoweJ, et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis with paralysis. Prognosis andtreatment[J]. Clin Orthop Relat Res, 1991(269):142-150.