胫骨平台骨折是常见的关节内损伤，约占全身骨折的1.66%。传统手术方法为切开复位内固定术，以解剖复位关节面、坚强固定骨折块为治疗目标。这种手术方式对软组织破坏严重，术后感染及膝关节僵硬发生率高。随着微创技术的发展，现代医学对骨折治疗方式提出了更高的要求，在尽量不破坏软组织情况下，完成对骨折的复位、固定成为广大骨科医生追求的终极目标。针对以上问题，张英泽教授率先提出骨折“顺势复位”理论，通过顺应肢体机械轴线及软组织运行轨迹的顺势牵引作用复位骨折块，并据此自主研发了张氏牵引复位器。本研究总结了河北医科大学第三医院创伤急救中心自2016年1月至2016年3月应用顺势牵引复位技术治疗胫骨平台骨折8例，现报道如下。

资料与方法

一、患者选择标准

2016年1月至2016年3月，河北医科大学第三医院创伤急救中心共诊治12例胫骨平台骨折患者。

本研究为回顾性病例分析研究，纳入标准：

(1)患者年龄18〜70岁，受伤前双下肢活常；

(2)受伤至手术时间小于3周的闭合性胫骨平台骨折患者；

(3)无伴随其他膝关节周围骨折患者，如髌骨骨折，股骨髁间骨折等；

(4)同意接受顺势牵引微创手术治疗患者。

排除标准：

(1)开放性胫骨平台骨患者；

(2)病理性骨折或存在严重膝关节退变患者；

(3)陈旧性胫骨平台骨折患者(受伤至手术超过3周)；

(4)存在严重系统性疾病，如肾衰竭、心功能衰竭等；

(5)有精神障碍或神经病史。

所有纳人研究患者签署知情同意书。本研究通过河北医科大学第三医院伦理委员会审核批准后实施。

二、患者基本情况

在河北医科大学第三医院创伤急救中心诊治的12例胫骨平台骨折患者中，共有8例患者符合纳入、排除标准并自愿参加本研究。包括男性5例，女性3例，右侧3例，左侧5例，年龄(43±14)岁。根据Schatzker型，包括Ⅱ型骨折4例，Ⅳ型骨折1例，Ⅴ型骨折2例，Ⅵ型骨折1例。根据致伤因素，包括车祸伤4例，摔伤3例，砸伤1例。受伤至手术时间平均为(9±6)d。

三、手术治疗

(一)术前准备

人院后采集患者病史，详细进行体格检查，常规行患侧膝关节正侧位X线及CT扫描检查。根据术前膝关节正位X线图像测量胫骨平台骨折塌陷深度。必要时行膝关节MRI检查明确膝关节周围韧带及半月板损伤情况。待全身情况稳定，肿胀减轻后进行手术，术前30 min常规使用第一代头孢菌素抗菌药。

(二)手术技术

患者仰卧于可透X线手术床，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿根部置空气止血带，常规消毒铺单，将患侧膝关节垫高保持屈膝30°。首先安装张氏牵引复位器(图1)，分别于股骨髁上及胫骨远端置人1枚2.5 mm克氏针，连接张力牵引弓；牵引架横跨于患侧小腿上，将远端牵引弓与牵引架手柄相连。可透X线的牵引杆连接近端牵引弓及牵引架。确认复位器各部件正确安装后，旋转手柄进行顺势牵引复。在C型臂透视机监视下，观察骨折复位情况。张氏牵引复位器采用骨对骨直接牵引，牵引力量大，而且牵引力线与胫骨轴线一致，借助膝关节周围肌肉、韧带和关节囊的挤压力量可有效复位侧方移位骨折块，并基本恢复下肢力线，纠正膝关节脱位(图2)。

若骨折不伴有关节面塌陷，顺势牵引复位后膝关节近端行长约3 cm弧形切口，经皮置入胫骨近端接骨板后微创置入螺钉固定，单侧平台骨折采用单侧接骨板固定，双侧平台骨折或累及干骺端的复杂胫骨平台骨折采用双侧接骨板固定；若骨折伴有关节面塌陷，于胫骨结节内侧或外侧2 cm处置入1枚导针并做2 cm切口，内外侧取决于塌陷骨折块的位置，如果塌陷位于外侧平台则采取内侧入路，如果塌陷位于平台内侧则采取外侧入路。C型臂透视机透视正、侧位，确定导针指向塌陷骨块下方，使有保护套件的环形空心钻头沿导针方向钻一骨窗。取出圆形皮质骨片，用特制的金属顶棒插人骨窗内，在透视监视下将塌陷骨折块逐步顶起，直至关节面恢复平整。于髂前上棘后方取出长约5 cm的双皮质髂骨条植入骨隧道内，使骨条尽量贴近塌陷关节面。随后，将取出的皮质骨片盖回，内固定方法同上。对于顺势牵引复位后胫骨平台宽度仍未恢复的患者，可使用带有易断槽的加压螺栓恢复胫骨平台宽度。记录手术时间及术中失血量等数据。

(三)术后处理及观察指标

术后第1天即进行股四头肌等长收缩锻炼，术后1周开始进行膝关节主动屈伸锻炼，术后6周视骨折愈合情况进行部分负重锻炼。定期随访患者，于术后2、3及6个月拍摄膝关节正侧位X线片，根据术后膝关节X线平片评价骨折愈合情况。末次随访根据Rasmussen影像学评价标准进行评分，测量膝关节活动度并根据美国纽约特种外科医院(hospital of special surgery，HSS)评价标准对膝关节功能进行评分。

结 果

本组患者手术平均时间是(61±23) (38〜120)min，术中出血(110±56)(60〜250)ml。术后随访，患者随访6〜8个月，平均(6.6±0.7)个月。所有患者均于术后12周内达到骨性愈合；术后6个月膝关节活动度为屈曲(124.5±9.8)°(110°〜140°)，伸直(2.3±1.6)°(0°〜5°)； Rasmussen 影像学评分：优5例，良3例，优良率达100%；HSS膝关节评分(86.3±5.1)(81〜96)分。术后未出现切口感染、切口不愈合、内固定物松动及断裂、复位丢失等并发症。

图1 术中安装张氏牵引复位器大体图 图2 顺势牵引复位前后膝关节X线正位片。左图为牵引前右侧膝关节X线正位片，示劈裂骨折块侧方移位明显，胚骨平台变宽;右图为牵引后右侧膝关节X线正位片，示劈裂骨折块基本复位，胚骨平台宽度恢复

典型病例1

男性，31岁，诊断：左侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅱ型。采用顺势牵引闭合复位内固定术。术后6个月随访膝关节HSS评分89分。(图 3,4)

图3，4 胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折患者X线片。图3为患者术前X线片，示外侧平台明显塌陷，左图为X线正位片，右图为X线侧位片；图4为术后X线片，示塌陷骨折解剖复位，接骨板位置良好，左图为X线正位片，右图为X线侧位片

典型病例2

男性，51岁，诊断：左侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅵ型。采用顺势牵引闭合复位内固定术。术后6个月随访膝关节HSS评分86分。

(图 5，6)

图5，6 胚骨平台Schatzker Ⅵ型骨折患者X线片。图5为患者术前X线片，示胫骨平台粉碎性骨折，左图为X线正位片，右图为X线侧位片；图6为术后X线片，示骨折块复位良好，左图为X线正位片，右图为X线侧位片

讨 论

骨折微创治疗是现代创伤骨科的发展方向。微创手术的优势主要体现在软组织破坏少、手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低等方面。传统切开复位，手术显露广泛、复位时间长、软组织损伤大，许多学者报道术后感染、膝关节僵硬等并发症发生率较高。Young等于早期研究中发现，胫骨平台骨折切开手术的感染率高达88%。随着分期管理制度的完善，术后感染.虽有了明显下降，但仍大于5%；甚至有研究报道双髁胫骨平台骨折术后的感染率高达14.2%。另外，术后膝关节僵硬也是切开手术的常见并发症，有学者认为长时间制动会加重瘢痕组织对关节活动度的影响。现有研究报道胫骨平台骨折切开术后，关节僵硬的发生率在0〜5%。

微创手术治疗是降低术后并发症的发生率、获得更好的预后结果的一种方法，而骨折微创治疗的重要前提是闭合复位。Duwelius等最先报道单纯应用牵引技术复位胫骨平台骨折，术后结果显示，患者满意度高达89%；然而术后并发症发生率却高达12%，2例患者出现神经损伤。同时，单纯应用闭合牵引技术仅能轻度改善关节面塌陷深度，有明显的局限性。Elsoe等报道在术中透视引导下应用经皮顶压技术治疗28例Schatzker Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折。术后影像学结果显示82%的患者实现解剖复位，临床效果良好。凌志丹等使用相同手术方法实现了类似临床效果。因此，本课题组在结合上述历史经验的基础上，创造性提出应用顺势牵引复位技术微创治疗各型胫骨平台骨折。顺势牵引复位技术以顺势牵引理论为基础，主要包括5个要点：(1)牵引方向顺应肢体轴线；(2)牵引力顺应软组织运行轨迹；(3 )顺应骨折周围肌肉、韧带、关节囊等软组织封套作用(Envelope)自然复位骨折块；(4)大大降低手术对软组织损伤；(5 )骨对骨直接牵弓I力量大且均衡持续。

本课题组根据顺势复位理论，针对胫骨平台骨折研发了以“双反牵引复位、软组织挤压复位、原位撑顶复位、平衡加压复位、磨压复位、互动复位和撬拨复位”为核心的微创复位技术体系。其中，“原位撑顶复位”指胫骨平台骨折合并关节面塌陷时，可采用关节囊外顶压复位法抬起塌陷骨折块，避免关节附属结构损伤；“内加压复位”指通过带有易断槽的加压螺钉，恢复胫骨平台宽度，利于膝关节功能恢复；“杠杆复位”和“撬拨复位”主要应用于Schatzker Ⅳ型骨折，根据内侧骨折块的移位方向，在克氏针辅助下将骨折块解剖复位。由于胫骨近端解剖学特点，松质骨所占比例大，一旦发生骨折，容易产生关节面塌陷和骨缺损，因此，笔者建议在顺势复位骨折块的基础上，进行植骨以保证关节面保持复位后的状态。本研究应用顺势牵引复位技术治疗胫骨平台骨折8例，术后无1例患者出现切口感染、切口不愈合、内固定物松动及断裂、复位丢失等并发症。

综上所述，应用顺势牵引复位技术治疗胫骨平台骨折操作简便、骨折复位质量好，且可有效维持对位；实现了各型胫骨平台骨折的微创治疗，减少了软组织的损伤，可有效保护其生物学活性及生理特性，为治疗胫骨平台骨折提供了一种可选择的新方法。