导 读

医保医师是指具有执业医师(含执业助理医师)资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(含持乡村医生证的村医)。

4月6日，广西壮族自治区人社厅官方网站发布《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》(以下简称《办法》)，规定自2017年7月1日起，对医保医师实行积分制管理，年度内累计扣满12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。

医保医师是指具有执业医师(含执业助理医师)资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(含持乡村医生证的村医)。

为规范医保医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，保证医疗保险制度的健康平稳运行。《办法》明确定点医疗机构医保服务医师实行登记备案制度，进行编码管理。社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将本单位医保医师相关材料报送所在地社会保险经办机构登记备案。社会保险经办机构建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理，信息库与医保系统对接，实现对医保医师医疗行为的动态实时监控。而“未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付(急诊、急救除外)”。

《办法》第十条规定了医保医师医疗服务的职责，要求医保医师“坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗”;“坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人员提前或延迟出院”。

为加强对医保医师的监管，规范医疗行为。《办法》规定医保医师实行12分制积分管理。发现医保医师有在诊疗时不核实患者身份，不合理用药，拒绝为参保人员开外配购药处方，门(急)诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范、无法辨认等情形之一的，每次扣2分。查实存在不符合住院条件标准、挂床住院、分解住院、拒收、推诿参保病人住院等情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分。有编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金，串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品，办理冒名住院治疗等情形之一的每次扣12分。

同时《办法》对于扣分还有相应的处罚规定：年度内扣2分的，给予警告;年度内累计扣4分的，暂停医保医师服务3个月;年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，一年内不得参加专业技术资格考试或评审;年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，所有违规的医疗费用均不予支付。

《办法》还规定“定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数30%的(医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%)，社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议”。通过医保医师积分管理及违规处罚与定点医疗机构医疗费用结算相挂钩，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的机制。