人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节疾病的常见手术方法，对于保守治疗无效的患者，可以改善生活质量，恢复膝关节功能。患者接受TKA后，若发生手术相关并发症，将影响手术疗效及患者术后恢复，甚至需要翻修手术。国外已有成熟的TKA患者数据库,根据数据库的资料，有学者研究了TKA围手术期并发症发生率、病死率及翻修手术的情况。但目前仍缺乏中国人群的TKA术后并发症发生率及翻修手术的报道。本研究拟通过收集我院TKA患者的数据库资料，总结TKA术后30 d内并发症发生率和翻修手术情况及相关原因。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2001年1月至2012年12月在我院接受TKA的患者资料。纳入标准：(1)接受初次人工TKA的患者;(2)使用的假体为固定平台的后稳定型假体；(3)手术指征：膝关节炎、类风湿性关节炎、膝关节继发骨关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变。排除标准：(1)患有血友病且接受TKA者；(2)在我院进行初次手术时即为翻修手术者；(3)初次TKA手术时同时接受股骨或胫骨的截骨手术者；(4)使用旋转平台膝关节假体者。

共有1 920例患者(2 779例次TKA)纳入本研究，所有患者均接受固定平台的膝关节置换，假体均通过骨水泥固定。男性323例(16.8%)，女性1 607例(83.2%);年龄25~86岁，平均(66±9)岁，其中<60岁411例(21.4%)，60～<70岁812例(42.3%)，70～<80岁645例(33.6%)，≥80岁52例(2.7%)。体重指数16.4~47.6 kg/m2，平均(27.2±4.8)kg/m2。美国麻醉学会评分(american scale anesthesiology，ASA)：1～2分1 905例(68.5%)，3～4分874例(31.5%)。本组患者中，骨关节炎1 720例(89.58%)，类风湿性关节炎168例(8.75%)，强直性脊柱炎12例(0.63%)，继发骨关节炎20例(1.04%)。继发骨关节炎的原因包括外伤、色素绒毛结节滑膜炎、截骨术后继发骨关节炎等。857例接受了一期或二期双侧TKA(44.7%)。

二、随访方法

采用信件或电话方式随访，随访时记录患者膝关节的美国特种外科医院评分(hospital for special surgery，HSS评分)及翻修手术情况和原因。随访截至2013年12月。观察的相关终点包括术后30 d发生的主要系统并发症、主要局部并发症及术后随访过程中出现翻修手术。本研究中观察的主要系统并发症包括需医疗干预的相关并发症，包括心脏并发症、肺部并发症、肾和脑血管并发症等。局部并发症包括伤口非感染的相关并发症、伤口感染及周围神经损伤等。随访中翻修手术的原因包括假体周围感染、无菌松动、骨溶解、磨损、关节脱位、假体周围骨折、髌骨相关并发症等。

结果

一、手术情况

1 920例患者中，接受单侧TKA 1 063例，一期双侧TKA 692例，二期双侧TKA 166例。术中有1 245例(55.3%)患者需要输血，输血量200~1 600 ml，平均742 ml。患者总住院时间10~68 d，平均26 d。术后住院6~58 d，平均19 d。

二、术后并发症发生情况

本组共有1 854例患者(共计2 693个关节)获得随访，66例患者(86个关节)失访，失访率3.44%。随访时间12~150个月，平均67个月。

本组患者中，术后死亡3例，均发生在术后30 d内，TKA围手术期病死率为0.16%。死亡相关因素：呼吸衰竭、脑梗死、继发于肝素诱导血小板减少的脑出血各1例。术后41例患者发生系统并发症(2.21%，41/1 854)，其中呼吸衰竭9例(0.49%，9/1 854)，心血管意外7例(0.38%，7/1 854)，泌尿系统感染5例(0.27%，5/1 854)，脑血管意外4例(0.22%，4/1 854)，急性肾功能衰竭4例(0.22%，4/1 854)，血管损伤、胃肠道并发症、输血相关并发症等共5例(0.27%，5/1 854)，发热5例(0.27%，5/1 854)，肝素相关性血小板减少症2例(0.11%，2/1 854)。主要的系统并发症多发生于术后2周内。在本组病例中，所有患者术后均接受预防深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的治疗，但术后仍有56例患者(3.02%，56/1 854)出现DVT，其中出现肺栓塞7例(0.38%，7/1 854)。术后发生局部并发症24例(1.29%，24/1 854)，其中伤口感染3例(0.16%，3/1 854)，伤口延迟愈合15例(0.81%，15/1 854)，周围神经损伤6例(0.32%，6/1 854)。

三、翻修手术的原因分布

共有59个关节(2.19%，59/2 693)接受了翻修手术，最常见的翻修原因为感染导致的假体松动，共32个关节(1.19%，32/2 693)，另有10个关节为术后关节僵硬(0.37%，10/2 693)，5个为无菌松动(0.19%，5/2 693)，3个为聚乙烯垫片磨损及关节不稳(0.11%，3/2 693)，3个为假体周围骨折(0.11%，3/2 693)，3个为髌骨相关并发症(0.11%，3/2 693)，3个为手术操作中的失误(包括技术误差，如截骨误差等)(0.11%，3/2 693)。所有关节经翻修手术后均恢复了正常功能。

在32个关节出现术后感染导致假体松动的患者，临床诊断感染的平均时间为术后17.3个月(20 d至65个月)，所有患者均接受了一期或二期翻修手术。本组病例中诊断无菌松动的平均时间为术后7.5年(6～9年)。10例TKA术后出现僵硬的患者术前平均关节活动度为65°，术后2~9个月(平均4.8个月)接受麻醉下手法松解治疗。

讨论

有文献报道，西方人群中TKA术后长期存活率在90%以上。国内也有文献报道TKA术后10年存活率达92.7%[7]。虽然TKA是终末期膝关节疾病的有效治疗手段，但术后仍可能发生潜在的并发症。翻修手术是TKA术后难以避免的，也是临床上评价TKA疗效的重要参数[8]。目前，已有文献详细报道了西方人群中初次TKA术后翻修手术的情况，可作为手术前的指导。但关于中国人群TKA的资料鲜有报道。本研究的目的在于根据我院的大宗初次TKA病例资料，研究TKA术后并发症发生情况及翻修手术情况。

本组病例中，术后主要系统并发症的发生率为2.21%，以呼吸系统及心血管系统的并发症最常见。在严格进行术后抗凝的基础上，本组病例术后DVT的发生率为3.02%，症状性肺栓塞的发生率为0.38%。由于我们仅对术后有症状的患者进行下肢血管彩色超声检查，因此推测DVT的实际发生率可能更高。Belmont等报道，TKA术后主要系统并发症的发生率为1.83%，与本研究结果类似，而DVT的发生率为1.34%，肺栓塞发生率为0.78%。我们将肌间静脉血栓也诊断为下肢DVT，可能是本研究中DVT发生率较高的原因。所有肺栓塞患者均需经CT下肺动脉造影证实，可能是本研究中肺栓塞发生率低于文献报道的原因。

文献报道TKA术后围手术期病死率为0.18%～0.21%，最常见的死亡原因为心血管并发症。本组病例的病死率为0.16%，3例死亡患者的死亡原因为肺栓塞及脑血管并发症。由于中国国情的特殊性，患者术后住院时间通常较长，本组患者平均术后住院时间为2周，我们推测通过术后的严密监管及治疗，心血管系统的并发症发生率可能会降低;通过严格的围手术期管理及多学科的协作，TKA术后的病死率可能会降低。

本研究的目的在于了解TKA术后翻修手术的发生及相关原因，因此仅统计因术后并发症而需行翻修手术的病例，对于出现并发症而未接受翻修手术的病例，不纳入本研究。文献报道TKA术后5年以上的翻修率达6.3%，最常见的翻修原因为无菌松动，发生率占所有翻修手术的29.8%，第2位为感染导致松动，占14.8%。本组患者关节置换后的翻修率为2.19%，与针对西方人群的研究结果有一定差异。术后翻修最常见的原因为感染导致的假体松动，发生率达1.19%，术后平均诊断感染的时间为17个月。Kasahara等报道，日本患者TKA术后最常见的翻修原因为关节磨损导致的松动，可能与日本人群跪及屈膝活动的发生频率较高有关。Singh等报道21723例TKA患者术后感染的发生率为1.29%，与本研究的结果相近。由于TKA术后感染的形成受多种因素影响，Zmistowski等认为TKA术后感染是不能避免的。但TKA术后感染导致的假体松动将明显降低患者术后满意度，增加患者痛苦，影响术后功能。在患者接受关节置换手术之前，医生应向患者充分说明术后可能发生的感染相关并发症。

文献报道，TKA术后发生无菌松动的原因包括机械应力、假体磨损、膝关节力线不良。Hossain等的大宗病例调查结果显示，年轻患者及体重指数大的患者，术后发生无菌松动的概率高。对于TKA术后聚乙烯垫片磨损的相关并发症，常发生于术后5年之后，积极的生活方式也是导致磨损的原因。本研究中无菌松动及磨损的发生率低于文献报道的结果，根据目前的资料，我们尚不能得出这一差异的具体原因。本研究中患者的体重指数低于文献中西方人群的体重指数，可能是导致无菌松动发生率低的原因。同时由于本研究中平均随访时间仅有6年，可能低估了实际可能发生无菌松动的发生率。

在本研究中，0.37%的关节术后出现僵硬。Zmistowski等报道，TKA术后关节僵硬是在术后90 d内再入院的第二常见原因，其中术后30 d的发生率低于0.1%，术后90 d可达1.3%。关节僵硬患者常有明显的软组织功能紊乱，若TKA术后发生关节僵硬，将严重限制患者术后的关节活动，导致膝关节功能评分及患者满意度明显降低。目前我国大陆地区仍缺少一体化的TKA患者术后功能康复体系，术后患者需要至少住院1周，患者在住院期间可以得到更有效的功能康复指导，从而降低关节僵硬的发生率。在本研究中，我们只是纳入了术后出现关节僵硬同时接受麻醉下松解的患者的临床资料，因此，关节僵硬的实际发生概率可能更高。

在本研究中，假体周围骨折的发生率仅有0.11%。有文献报道初次TKA术后假体周围骨折的发生率达1.1%。积极的生活方式可能会增加TKA患者术后假体周围骨折的发生率，由于中国人群的日常活动相对保守，可能是本组患者假体周围骨折发生率低的原因。

本研究尚存在以下的不足之处。首先，本研究是一个单中心的研究，研究结果的代表性可能受影响。其次，虽然本研究纳入近2 000例患者，但由于并发症及翻修手术的总体病例数有限，可能增加研究结果的Ⅰ型错误。第三，我们以翻修手术作为观察的终点，可能遗漏了一些已经发生了术后并发症，但未接受翻修手术治疗的患者。因此，实际翻修手术的发生率可能会更高。第四，本研究仅评价术后并发症及翻修手术的发生率，不能评价患者术后疗效及患者满意度。

(参考文献略)