不论是单独发生还是伴随着更加复杂的损伤机制，三角韧带撕裂时，可导致慢性内踝或多方面的踝关节不稳定。轻微的或者急性三角韧带损伤经常通过保守策略进行治疗，具有症状的内踝不稳定的复杂和慢性损伤经常需要某种形式的手术干预。本次主要对文献中三角韧带对于内踝稳定性的作用、解剖结构描述、三角韧带病理和损伤的当前治疗策略进行文献观点介绍。

目 的

查阅目前关于解剖、功能和治疗策略方面的文献，进行三角韧带的文献综述。尤其是评估文献之间的解剖学矛盾，并展现详细的解剖学查究。

方 法

在PubMed上，使用踝关节和内侧踝关节不稳定中三角韧带相关的关键词进行文献的检索。选择主要的研究文献和适合的综述文献用于本次综述。

结 果

正如被定义的那样：三角韧带是连续的并分为浅层部分和深层部分，单条纤维可能是人为划分的。尽管影像技术和关节镜检查的进步并未在三角韧带解剖结构方面达成一致，它们可能有助于改善韧带损伤的识别。一旦损伤被识别，绝大多数的韧带损伤都可通过保守疗法进行治疗。然而，对于复杂的畸形损伤或内侧踝关节慢性不稳定，也可采用修复和重建的治疗策略。

关于三角韧带损伤相关的解剖结构、功能、损伤机制、损伤的分类、体格检查、影像学检查、保守治疗、手术治疗、康复的文献观点详见附录。

结 论

考虑到三角韧带解剖学解释的持续演进，目前对于三角韧带损伤的治疗方案需要进一步的标准化，重点在于适当的诊断。

附 录

·解剖结构

由于三角韧带的组成部分是连续的且很难区分，多年来，三角韧带及其组成部分的解剖学描述存在混乱。文献证实，多数作者认同的是：三角韧带由两层组成(浅层和深层)，之间由脂肪垫分隔，每层具有多个组成部分。目前普遍接受的是，三角韧带由6部分组成，浅层4部分，深层2部分。

浅层的胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和胫距韧带4部分中，胫跟韧带和胫距韧带存在变化。功能上，这些韧带帮助维持距骨与内踝的对齐状态，并且抵抗距骨外旋。

深层的胫距前韧带、胫距后韧带2部分中，胫距前韧带不总是存在。功能上，韧带纤维阻止距骨的侧向移位和外旋，并作为踝关节的主要稳定结构。

·功 能

通过连接足部的内踝和跗骨，三角韧带起到了多种作用。另外，它是踝关节主要的内侧稳定器，阻止外翻和距骨的前移。它也是阻止侧向移位最重要的结构。整体上，三角韧带为胫距跟关节复合体提供稳定性。

·损伤的机制

三角韧带损伤可分为急性和慢性两种机制。

急性损伤的主要机制是关节的外翻或外旋。运动员中一种典型的损伤来自于不平衡的、足旋前着地。在这种情况下，足旋前或外翻的创伤导致踝关节被动的外旋和外展。在更显著的创伤性损伤中，在踝关节被动外旋时发生内侧踝关节不稳定，因而与复杂的脱位和骨折相关。

在更多的情况下，如胫后肌腱(PTT)功能异常，随着时间的推移，慢性损伤可导致三角韧带及弹簧韧带延长并失去功能。这可导致脚后跟外翻倾斜并最终导致扁平足。

·急性/创伤性损伤的分类

侧面足踝损伤一般分为三类：Ⅰ型是韧带劳损或延长，Ⅱ型是韧带部分撕裂，Ⅲ型显示韧带的完全撕裂。Hintermann根据损伤的位置和严重程度制定了内侧踝关节不稳定的分类系统。Ⅰ型损伤是胫舟韧带或胫弹簧韧带近端的撕裂，Ⅱ型损伤是上述韧带的中间部位的撕裂，Ⅲ型损伤是胫舟韧带和弹簧韧带的远端撕裂。

·体格检查

内侧踝关节不稳定一般体现出一种踝关节“失去控制”的感觉，与运动和日常活动相关。早期的症状包括内侧踝关节的突然疼痛，出现或不出现爆开或撕裂的感觉。一般来说，这种疼痛不会立刻消失。其他早期征兆包括内踝尖端的软组织肿胀和柔软。慢性内侧踝关节不稳定可出现脚后跟外翻畸形，与PTT病理表现相关。急性病例也可表现出三角韧带旁的柔软。在诊断中，了解患者完整的病史是最重要的。

可进行几种体检试验来评估三角韧带的力学稳定性。外翻应力试验用于评估韧带。进一步的试验，如距骨倾斜试验、外翻试验或外旋试验，可用于协助确定踝关节损伤的复杂程度。前抽屉试验也用于证实伴随三角韧带损伤的前部或内侧半脱位。然而，文献显示，这些检查技术对于彻底评估内侧踝关节不稳定可能是不充分的。

·影像学检查

现有影像技术很难精确区分三角韧带的分层，这使得怀疑三角韧带机能不全或者撕裂时需要使用MRI。

磁共振成像(MRI)：磁共振成像(MRI)被广泛视为评估软组织病理的金标准。对于三角韧带的深层和浅层的胫舟韧带部分，有报道称具有局部梯度的轴位MRI展现出最好的形态，而冠状截面的影像可完全观察胫距韧带和胫距后韧带。轴向的质子密度影像可用于识别三角韧带深层不恒定存在的胫距前韧带。MRI可展现软组织损伤的位置和程度，也可评估其他共存的病理状态，如下胫腓联合韧带损伤和PTT损伤。

应力X线检查：在预测内侧踝关节不稳定或三角韧带机能不全时，软组织损伤的呈现并非一直可靠。而应力X线检查可对三角韧带松弛进行精确和定量的诊断，尤其是在SER骨折中。可包括重力位、手工外翻、外旋应力位，且在麻醉状态下能够完美实施。关于确定严重三角韧带损伤或彻底断裂的内侧踝穴宽度(MCS)，文献中存在不一致之处。本文作者指出， 4～5mm 的MCS表明韧带断裂。

超声波检查：超声波提供了MRI的备选方案，用于评估三角韧带损伤或内侧踝关节不稳定，尤其是在急性损伤或具有时效性的情况下。然而，单独的三角韧带损伤的稀缺性和韧带解剖变异的复杂性使得需要全面的放射影像检查来排除更加复杂的损伤或骨折。

关节镜检查：在评估内侧不稳定方面，关节镜检查是一种有效的诊断工具。踝关节的前内侧碰撞是常见的一种情形，尤其是在运动员患者中，其中可能呈现三角韧带的病理状态。可采用关节镜对碰撞进行处理。也可在后足关节镜检查的过程中对三角韧带进行评估。PTT的微创手术中，可见浅层三角韧带并可评估踝关节是否存在松弛。目前，没有三角韧带断裂的关节镜手术，因而这一技术主要是诊断方法。

·保守治疗

急性和慢性三角韧带损伤及机能不全可通过直接修复或重建的方式进行手术治疗。

急性损伤中的三角韧带修复：腓骨远端的骨折频繁地伴随着三角韧带撕裂。研究表明，在症状和临床发现方面，修复与否无差异。

慢性功能不全中的三角韧带修复：慢性三角韧带功能不全保守疗法失败的患者可能需要进行手术修复。有研究对保守治疗失败、表现出内踝关节不稳定的患者进行手术治疗。也有研究对PTT机能不全并形成扁平足患者进行了相应的手术及三角韧带修复。

急性损伤中的三角韧带重建：尽管许多文献称，在急性病例中进行三角韧带重建没有必要，严重创伤后也尝试过损伤后的立即重建。三角韧带重建的急性病例较少见，经常是由于严重的损伤和三角韧带的完全断裂。

慢性功能不全中的三角韧带重建：与急性三角韧带损伤相比，慢性损伤可能更需要韧带的重建。在保守治疗失败并且缺少用于直接修复的足够的三角韧带的情况下，重建是有必要的，重建是治疗的最后手段。移植物包括PTT、腓骨长肌、跖肌肌腱等自体或异体移植物。

·康 复

包括保守治疗的康复、手术治疗的术后康复。术后康复取决于踝关节的稳定性。与三角韧带断裂和内踝不稳定相关损伤的复杂性来决定了恢复时间。在恢复过程中，活动过早可能有害，因为手术可造成血肿形成和肿胀。